Cormeto

Come test diagnostico per la carenza di ACTH e nella diagnosi differenziale della sindrome di Cushing ACTH-dipendente.

Per la gestione dei pazienti con sindrome di Cushing endogena.

(i) Test rapido a dose singola – diagnosi di carenza di ACTH

Può essere eseguito in ambulatorio. Questo test prevede la somministrazione di una dose singola di Cormeto per la determinazione dei livelli plasmatici di 11-desossicortisolo e/o ACTH. Il paziente deve assumere 30 mg/kg (massimo 3 g) di Cormeto a mezzanotte con yogurt o latte per minimizzare nausea e vomito.

La dose raccomandata nei bambini è identica a quella negli adulti.

Il campione di sangue per l'analisi viene prelevato la mattina presto (7:30 – 8:00). Il plasma deve essere congelato appena possibile. Quindi il paziente riceve una dose profilattica di 50 mg di cortisone acetato.

L'intervallo di normalità dei valori dipende dal metodo usato per la determinazione dei livelli di ACTH e 11-desossicortisolo. La presenza di una riserva intatta di ACTH è generalmente indicata da un aumento dei livelli plasmatici di ACTH ad almeno 44 pmol/L (200 ng/L) o da un aumento di 11-desossicortisolo a oltre 0,2 µmol/L (70 µg/L). I pazienti con sospetta insufficienza corticosurrenale devono essere ricoverati per la notte in via precauzionale.

(ii) Test a dosi multiple – diagnosi di carenza di ACTH e diagnosi differenziale di ipercorticosurrenalismo nella sindrome di Cushing

Il paziente deve essere ricoverato. Questo test misura i livelli degli steroidi nelle urine. Il primo giorno vengono determinati i valori basali per le 24 ore che precedono il test. Il secondo giorno, a intervalli di 4 ore per 24 ore, vengono somministrati 500-750 mg di Cormeto per una dose totale di 3,0-4,5 g. L'effetto è valutato su due campioni consecutivi di urine delle 24 ore. L'effetto massimo di Cormeto sui valori degli steroidi nelle urine dovrebbe essere raggiunto entro le 24 ore successive.

La dose raccomandata per la popolazione pediatrica si basa su dati limitati. Nei bambini la dose deve essere 15 mg/kg di peso corporeo, con una dose minima di 250 mg ogni 4 ore per 6 dosi.

Si raccomanda l'assunzione delle capsule con latte o dopo i pasti per minimizzare nausea e vomito.

Carenza di ACTH:

Se l'ipofisi anteriore funziona normalmente, Cormeto determina un aumento marcato (fino ad almeno due volte i valori basali) dei livelli urinari dei 17-idrossicorticosteroidi (17–OHCS) o degli steroidi 17-chetogenici (17–KGS). L'assenza di risposta è indicativa di insufficienza corticosurrenale secondaria.

Sindrome di Cushing:

Un aumento eccessivo dei livelli urinari di 17–OHCS o 17–KGS in seguito all'assunzione di Cormeto è segno di un'iperproduzione di ACTH che ha determinato un quadro di iperplasia corticosurrenale (sindrome di Cushing). Tale aumento può essere considerato indicativo dell'assenza di tumori corticosurrenali secernenti cortisolo.

La dose iniziale di metirapone per la gestione della sindrome di Cushing può variare da 250 a 1500 mg/die, a seconda della gravità dell'ipercortisolismo e della causa della sindrome di Cushing.

La terapia con metirapone può iniziare a dosi di 750 mg/die per i pazienti con sindrome di Cushing di grado moderato. Per i pazienti con sindrome di Cushing di grado severo, le dosi iniziali possono essere superiori, fino a 1500 mg/die. Dosi iniziali più basse possono essere usate in caso di malattia di Cushing di grado lieve o di adenoma surrenale o iperplasia surrenale. La dose di metirapone deve essere aggiustata su base individuale a seconda delle esigenze del paziente e della tollerabilità del prodotto.

La dose di mantenimento consueta è compresa tra 500 e 6.000 mg/die da somministrare in tre o quattro dosi refratte.

Dopo alcuni giorni la dose giornaliera deve essere aggiustata per abbassare i livelli medi di cortisolo plasmatico/sierico e/o i livelli di cortisolo libero nelle urine delle 24 ore a un valore target normale o fino a raggiungere la dose massima tollerata di metirapone. I livelli medi di cortisolo sierico/plasmatico possono essere calcolati sulla media di 5-6 campioni di plasma/siero ottenuti nell'arco di una giornata o sulla base dei livelli di cortisolo misurati appena prima della dose mattutina. Per apportare ulteriori modifiche della dose, se eventualmente necessarie, occorre monitorare settimanalmente i livelli plasmatici/sierici di cortisolo e/o i livelli di cortisolo libero nelle urine delle 24 ore. Il periodo di aggiustamento della dose è solitamente di 1-4 settimane. Quando i livelli di cortisolo risultano prossimi ai livelli ottimali, è possibile allungare i tempi del monitoraggio (generalmente una volta al mese o ogni due mesi).

Alla soppressione completa della produzione di cortisolo ottenuta con metirapone è possibile aggiungere una terapia corticosteroidea sostitutiva fisiologica (regime «block-and replace»). Questa terapia sostitutiva va iniziata quando il livello sierico o urinario di cortisolo è nell'intervallo normale e le dosi di metirapone vengono aumentate per ottenere la soppressione totale della secrezione di cortisolo. In caso di rapido incremento della dose o per i pazienti con sindrome di Cushing ciclica, è possibile aggiungere una terapia corticosteroidea sostitutiva fisiologica.

La dose raccomandata per la popolazione pediatrica si basa su dati limitati. Descrizioni di casi clinici hanno dimostrato che non esiste una dose specificamente raccomandata per l'uso pediatrico nel trattamento della sindrome di Cushing. La dose deve essere aggiustata su base individuale in funzione dei livelli di cortisolo e della tollerabilità del prodotto.

Stessa posologia degli adulti. I dati disponibili sull'uso di metirapone negli anziani (≥ 65 anni) sono limitati. In base alle evidenze cliniche non sono necessarie raccomandazioni posologiche particolari per nessuna delle indicazioni.

Le capsule devono essere assunte con latte o dopo un pasto per minimizzare la comparsa di nausea e vomito che possono compromettere l'assorbimento.

I dati relativi all'uso di metirapone in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali non sono sufficienti a dimostrare una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).

Cormeto non è raccomandato durante la gravidanza quando usato come test diagnostico o per la gestione della sindrome di Cushing endogena, salvo nel caso in cui il potenziale beneficio supera i rischi (in questo caso occorre monitorare la pressione arteriosa e gestire l'ipertensione con misure appropriate per evitare complicazioni come la pre-eclampsia), e in donne in età fertile che non usano misure contraccettive.

Il passaggio transplacentare del metirapone è stato mostrato negli animali e nell'uomo. Pertanto, se è necessario utilizzare Cormeto durante la gravidanza, i livelli di cortisolo ed elettroliti nel neonato devono essere monitorati alla nascita e la settimana successiva o fino alla risoluzione, per monitorare il potenziale rischio di insufficienza surrenalica (rari casi di cortisolo basso transitorio sono stati segnalati in neonati esposti in utero). Potrebbe essere necessaria la sostituzione dei glucocorticoidi.

Esistono informazioni insufficienti sull'escrezione dimetirapone nel latte materno. Un rischio per i neonati/lattanti non può essere escluso. L'allattamento deve essere interrotto durante il trattamento con Cormeto.

Nell'uomo l'effetto di metirapone sulla fertilità non è stato indagato in studi clinici. Negli animali sono stati osservati effetti avversi sulla spermatogenesi e sullo sviluppo follicolare ovarico; tuttavia, non sono stati condotti studi formali sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).