Interrelazione tra il sistema posturale e il sistema visivo

"Tutti gli squilibri destra- sinistra dei muscoli oculomotori avranno per conseguenza uno squilibrio destra- sinistra del corpo che a loro volta genereranno delle bascule e delle rotazioni". Cit Bricot

Il mantenimento della stazione eretta comprende oscillazioni inconsce che consentono alternatamente periodi di riposo ad alcune porzioni corporee e rendono intermittente l'azione della forza di gravità su di esse. Questi fenomeni di adattamento sono garantiti da riflessi propriocettivi rapidi e dalla convergenza di informazioni multisensoriali verso il Sistema nervoso centrale (Cervello e midollo spinale) .

Per postura si intende la posizione complessiva e reciproca di corpo e arti e l'orientamento assunto dall'insieme nello spazio. Le risposte posturali vengono evocate, con differenti modalità, da tre classi di afferenze sensoriali:

1) i propriocettori muscolari, che rilevano le variazioni di lunghezza/tensione muscolare;

2) i recettori vestibolari, all'interno dell'orecchio, che rilevano le inclinazioni corporee sul movimento della testa;

3) le afferenze visive, che, attraverso gli occhi, trasmettono informazioni di movimento del campo visivo.

Una perdita dell'allineamento visivo determina una rotazione o un inclinazione del capo al fine di avere una visione nitida e distinta. La variazione dell'atteggiamento posturale causerà ipertonia muscolare con disturbi intervertebrali cui seguiranno ipomobilità e ripercussione fino agli arti inferiori con differente loro appoggio a terra. I meccanocettori del rachide cervicale attraverso la via vestibolo- spinale attivano i muscoli estensori di tutto il corpo per mantenere l'equilibrio posturale. Il controllo visuo- posturale si basa sul riflesso optocinetico (movimento oscillatorio involontario) attivato dalle oscillazioni sulla retina degli stimoli esterni e delle percezioni posturali. La stabilità extracorporea diminuisce con l'aumento della distanza tra il sistema visivo (occhio) e lo stimolo strutturato, pur mantenendo una corretta stabilità posturale.

Un equilibrio della visione binoculare corrisponde ad un buon funzionamento visuo- percettivo per un ottimo adattamento nello spazio grazie al quale il corpo collabora in sinergia e sincronicità per mezzo degli stimoli esterni. Il sistema visivo attraverso i movimenti oculari fini funge da 'indicatore inconscio di specifici processi cognitivi' permettendo l'accesso immediato al sistema visivo- auditivo- cinestetico. La visione è influenzata da molti fattori intrinseci o legati anche alla capacità di interagire con l'ambiente circostante. È necessario possedere le seguenti abilità: un'ampiezza massima del campo visivo oculare, una visione stereoscopica (tridimensionale) attraverso cui si percepisce il senso di profondità, e una buona velocità dei movimenti.

L'allenamento di visual training è possibile grazie all'integrità della funzione visiva, all'efficienza del sistema oculomotorio e al processamento delle informazioni visive. La percezione dell'ambiente è il risultato finale dell'interazione di stimoli visivi e esterni e recettori interni al sistema propriocettivo (deputato a captare le informazioni), che permettono un corretto movimento e orientamento nello spazio.

Gli occhi partecipano attivamente in sinergismo per coordinare vari fattori la propriocezione del sistema oculare e l'informazione della muscolatura cervicale. In particolare, l'occhio direttore grazie alla visione maculare è deputato alla sintesi di elementi fotonici, quali colore, intensità e memorizzazione, (cioè all'invio al cervello delle informazioni ottenibili dalla luce che arriva alla retina) . L'altro occhio attraverso la visione retinica periferica è addetto alla sintesi di elementi percettivi, di localizzazione e di orientamento spaziale.

Le asimmetrie del tono muscolare oculare generano spesso adattamenti posturali che si proiettano fino a influenzare l'appoggio plantare a terra. Tali modifiche di adattamento indotte possono essere la causa di cefalee temporali, cefalee occipitali, sensazioni di vertigini, episodi fotofobici, che inducono a evidenti cervicalgie, dolori al rachide e fastidi a livello lombare.

Dal punto di vista generale si registrano spossatezza, malessere, scarsa concentrazione, difficoltà di memorizzazione e indebolimento fisico generalizzato. Il trattamento di rieducazione visiva è mirato a garantire un ottimo allenamento della funzione visiva e un corretto equilibrio muscolare con un conseguente miglioramento della postura. Grazie all'impiego dell'allungamento muscolare globale, i muscoli posteriori si comportano come una catena muscolare, che contratta a causa delle sollecitazioni per opporsi alla forza di gravità, vanno quindi rilasciati migliorando la rotazione interna degli arti ed evitando il blocco del diaframma in inspirazione (lordosi) .

L'educazione percettiva si basa sulle afferenze degli stimoli sensoriali e motori implicando semplicemente "l'esercizio di una forma di attenzione incentrata sul proprio corpo e sulle sue modalità di funzionamento" (Le Boulch, 1975)

È evidente che il riequilibrio muscolare e l'allineamento dei segmenti corporei, favorisce la funzionalità dell'apparato muscolo- scheletrico, riportando la condizione di equilibrio, economia e confort. L'allungamento muscolare globale, attraverso la simmetria dei muscoli suboccipitali e oculomotori estrinseci, ha generato maggiore flessibilità del sistema visivo binoculare. Si può eseguire una riabilitazione posturale attraverso stimolazione visuo percettiva.

Inizialmente si effettua un'ispezione dei seguenti aspetti posturali:

- esaminazione della chiusura dentale (in caso di mancata correzione del vizio refrattivo ocula, si può presentare una chiusura mandibolare errata)

- PAC (postura anomala del capo) in seguito a trauma o strabismo, postura del piede (in casi in cui il piede abbia un'apertura laterale si avrà un'asimmetria patognomica di tensione muscolare oculare )

- esaminazione del rachide in posizione ortostatica, valutazione delle spalle e del bacino (se il paziente presenta un deficit di convergenza oculare si verificano rotazioni del tronco) .

La valutazione ortottica prevede diversi step:

- l'esaminazione del Ppc (punto prossimo di convergenza) che è la distanza minima a cui lo stimolo presentato rimane nitido e distinto

- la valutazione della convergenza (il soggetto deve mantenere lo sguardo simmetrico sullo stimolo fino alla radice del naso) . Il test permette di verificare le asimmetrie muscolari.

- l'esame del cover test per ortoforia/esoforia PL (da lontano) e per ortoforia/exoforia PV (da vicino) . Questo test permette di dissociare i due occhi e di mettere in evidenza le eteroforie (difetti assiali) .

- ci si assicura dell'assenza di verticalismo per escludere asimmetrie a livello assiale verticale.

In seguito si può iniziare la riabilitazione visiva proponendo esercizi con gli occhi in serie da effettuare in posizione statica e in seguito si possono presentare in dinamica oppure su tavoletta propriocettiva.

Gli esercizi di convergenza possono essere ripetuti in cicli di 10 minuti (con e senza correzione del vizio rifrattivo, se < di 2 diottrie) attraverso l'osservazione dello stimolo strutturato in movimento da 30 cm dal naso fino a toccarlo. La placca di Berna, che possiede una scala centimetrica, incrementa la capacità di convergenza dopo la ripetizione in cicli di 10 minuti fino a che la distanza dello stimolo strutturato presentato diminuisce nel riconoscimento.

Il Test degli indici è un test neuroposturale efficace e rapido per evidenziare la presenza di problematiche oculomotorie e/o del rachide cervicale. Non è discriminativo sul problema e quindi necessita di ulteriori successivi approfondimenti.

Il Test di Bortolin consente la valutazione delle interferenze fra astigmatismo e postura individuando con quale orientamento del capo nello spazio il paziente riesce ad avere una visione soggettivamente ottimale.

La Hard Chart è un pannello con lettere e numeri in serie senza un ordine particolare usato per stimolare le saccadi (cioè i movimenti rapidi che occhi eseguono per ottimizzare la centratura degli oggetti che si osservano) . Si esegue in posizione eretta a 50 cm di distanza in visione monoculare e binoculare.

Alla luce di quanto ci siamo detti, risulta evidente che non è possibile fare una medicina del sintomo, bisogna agire a tutto tondo iniziando dagli appoggi per terminare con l'occhio, per essere più efficaci ed evitare le recidive.

Buon lavoro a tutti

Prof. Marco Ciervo e Dott.essa Emanuela Novaretti