I farmaci per curare l'osteoporosi

Le conoscenze e le opzioni terapeutiche oggi disponibili consentono di curare bene l'osteoporosi anche se, come per molte malattie croniche, una guarigione completa non è possibile. Tuttavia l'intervento tempestivo con i farmaci consente di ridurre drasticamente la comparsa delle fratture osteoporotiche, quelle fratture da fragilità che, anche quando non sono gravi di per sé, sommandosi negli anni, portano a dolori e ridotta mobilità. A partire dal nuovo e innovativo denosumab, ripercorriamo con la guida di Maria Luisa Brandi, presidente della fondazione Firmo (ente non profit per la prevenzione e la cura delle malattie dello scheletro) e ordinario di Endocrinologia e malattie del metabolismo all'università di Firenze, caratteristiche e indicazioni delle principali classi di farmaci per l'osteoporosi.
Parliamo di farmaci: come e quanto funzionano le terapie per l'osteoporosi?
L'osso è soggetto a un rimodellamento continuo, per l'azione demolitiva degli osteoclasti e ricostruttiva degli osteoblasti. Dopo i 50-60 anni in molte persone, soprattutto donne, tende a prevalere l'azione demolitiva degli osteoclasti. I farmaci contrastano questo squilibrio in due modi differenti: impedendo l'azione degli osteoclasti oppure stimolando quella degli osteoblasti. In entrambi i casi come risultato, misurabile, si ha la diminuzione della comparsa di fratture osteoprotiche, specie quelle a livello vertebrale e femorale.
L'ultimo arrivato, il denosumab, sostituirà i precedenti?
Non mi piace parlare di sostituzioni perché ogni medicinale, efficace e sicuro in quanto autorizzato, ha le sue peculiarità che lo rendono più o meno adatto per un certo paziente in un dato momento della sua vita.
Quali vantaggi presenta rispetto alle altre molecole in uso da molti anni?
Il vantaggio più evidente risiede nella modalità di somministrazione: per iniezione sottocutanea una volta ogni 6 mesi. Due dosi l'anno, per una terapia che dura in genere tutta la vita, sono un impegno molto più facile da rispettare. Per quanto risulta dagli studi scientifici nelle donne è efficace e ben tollerato. A breve dovrebbe concludersi uno studio anche sulla popolazione maschile, che probabilmente avrà le stesse conclusioni, e porterà ad estendere l'indicazione d'uso anche negli uomini.
Qual è il suo meccanismo d'azione?
Il denosumab agisce riducendo il riassorbimento osseo, analogamente a quanto fanno altri farmaci che inibiscono la funzione degli osteoclasti, che appartengono alle classi dei bisfosfonati e dei Serm (Selective estrogen receptor modulator, come il raloxifene). Nello specifico il denosumab è un anticorpo monoclonale che si lega, sequestrandolo, al Rank-ligando, una molecola che altrimenti andrebbe ad attivare l'azione degli osteoclasti. Ognuna di queste classi ha un suo meccanismo specifico, ma il risultato in termini di efficacia è sovrapponibile.
Oltre a bisfosfonati e Serm, che agiscono salvando l'osso dalla distruzione fisiologica, esistono farmaci con un profilo d'azione differente?
Sì c'è un'altra famiglia, per così dire, che agisce stimolando la formazione dell'osso, e anche qui si distinguono classi farmacologiche diverse: l'ormone paratiroideo e i suoi analoghi (teriparatide) da un lato, il ranelato di stronzio dall'altro. Si tratta di farmaci molto efficaci ma che, nel primo caso, si possono utilizzare per un massimo di 2 anni consecutivi e solo una volta nella vita.
Si possono associare farmaci con modalità d'azione diverse per potenziare i benefici?
Non si assumono contemporaneamente due medicinali per l'osteoporosi: la strategia ideale è quella di abbinarli in sequenza, cioè iniziare il trattamento con un farmaco osteoformatore poi, dopo un adeguato periodo di tempo, passare all'osteoriparatore. Così si sommano i benefici e non gli effetti indesiderati.
Ci sono delle controindicazioni particolari?
A parte il limite di 24 mesi per paratormone e teriparatide, c'è il divieto comprensibile di somministrare i modulatori degli estrogeni ai pazienti di sesso maschile. Per ora poi, in Italia, il denosumab si può prescrivere solo a donne con più di 70 anni d'età.
I farmaci vanno assunti una volta ricevuta la diagnosi di osteoporosi?
La diagnosi, sulla base dei risultati della mineralometria ossea e/o della comparsa di fratture vertebrali o del femore, è la discriminante perché la prescrizione di questi farmaci possa avvenire a carico del Servizio sanitario nazionale. Attenzione però: gli stessi farmaci sono efficaci anche per prevenire l'osteoporosi, o comunque ritardarne la comparsa. E prevenire è essenziale, per salvaguardare qualità di vita e autonomia, perché dopo una prima frattura il rischio che se ne presenti un'altra cresce di 5 volte, e così ancora dopo la seconda, in un'escalation esponenziale.
La prescrizione del farmaco compete al medico di famiglia?
Il medico di famiglia è il primo presidio del paziente e rimane il suo punto di riferimento. Deve informare e consigliare le strategie atte a mantenere in buona salute le proprie ossa (alimentazione corretta, attività fisica), prescrivere gli accertamenti diagnostici necessari e accompagnare il paziente nell'impostazione della terapia più adatta. Può prescrivere direttamente alcuni farmaci, mentre per altri, che necessitano controlli più approfonditi, deve inviare l'assistito presso un centro specializzato universitario o pubblico.

Elisabetta Lucchesini