Nuovi anticoagulanti: i benefici attesi

Ci sono diverse novità sul fronte dei farmaci anticoagulanti: una nuova famiglia di farmaci è in arrivo e dovrebbe rivoluzionare la vita quotidiana dei malati di fibrillazione atriale. Di questi nuovi medicinali si parla da tempo, l'Ema li ha già autorizzati ma in Italia ancora non si possono prescrivere. Per fare un po' di chiarezza ci siamo rivolti a Furio Colivicchi del dipartimento di Cardiovascolare dell'Azienda ospedaliera San Filippo Neri di Roma.
Allo stato attuale la terapia standard, detta anche terapia anticoagulante orale (Tao) prevede l'impiego di farmaci, come warfarin o acecumarolo (detti dicumarolici), che bloccano la coagulazione del sangue antagonizzando l'azione della vitamina K. Dato che la vitamina K è presente in alcuni cibi l'azione di questi farmaci è influenzata dall'alimentazione, non è costante e perciò deve essere spesso controllata. Se il farmaco agisce poco, infatti, si rischia un evento tromboembolico, se agisce troppo si rischia un'emorragia. Fatte queste premesse si capisce come medici e pazienti attendano con ansia una terapia di più semplice utilizzo.

I nuovi anticoagulanti: che cosa sono e come funzionano?
I principi attivi in fase avanzata di ricerca sono davvero molti, tre sono quelli già autorizzati a livello europeo: rivaroxaban, apixaban, dabigatran. I primi due sono inibitori del fattore Xa della coagulazione, mentre dabigatran è un inibitore della trombina. Agiscono quindi bloccando in punti diversi la cascata della coagulazione (una serie di reazioni a cascata necessarie per la coagulazione del sangue) a differenza degli anticoagulanti dicumarolici, warfarin e acecumarolo, che antagonizzando la vitamina K impediscono la sintesi epatica dei fattori della coagulazione.

Per quali malattie sono indicati?
L'indicazione che li vede come potenziali sostituti di warfarin e acecumarolo è quella per la fibrillazione atriale, una patologia frequente nella popolazione generale che necessita di terapia anticoagulante orale (Tao) cronica, allo scopo di prevenire la formazione di trombi a livello cardiaco e i conseguenti rischi di embolia cardiaca e ictus cerebrale, rischi che sono molto elevati. Accanto a questa indicazione, le 3 molecole citate sono anche approvate per la prevenzione di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell'anca o del ginocchio, in alternativa alle iniezioni sottocutanee di eparina. In questi casi si somministrano a dosi diverse e per brevi periodi di tempo.

Come si somministrano questi nuovi farmaci?
Si somministrano per via orale (così come i classici warfarin e acecumarolo), una volta al giorno il rivaroxaban, due volte al giorno apixaban e dabigatran. Diversamente dai dicumarolici però, il loro effetto non è influenzato dagli alimenti introdotti, e risulta quindi stabile e prevedibile, tanto che la posologia prevede appunto dosi fisse. Con gli anticoagulanti dicumarolici invece la dose deve essere continuamente aggiustata sulla base dei controlli periodici effettuati.

Ecco, i controlli: quanto incidono sulla qualità di vita del paziente?
Gli anticoagulanti dicumarolici hanno un'attività scarsamente prevedibile, quindi un potenziale rischio di provocare emorragie o trombosi, motivo per cui i pazienti in terapia per la fibrillazione atriale devono sottoporsi a controlli periodici. Si tratta di esame del sangue da effettuarsi in centri specializzati, una volta alla settimana o, nella migliore delle ipotesi, una volta al mese. Con il referto poi il paziente si reca dallo specialista che lo segue che decide se e come modificare la dose della terapia in corso. Come è facile intuire questa procedura limita molto la vita dl paziente e anche del familiare che lo accompagna. Inoltre questo sistema risulta piuttosto costoso per il sistema sanitario nazionale sia dal punto di vista economico che organizzativo. Si pensi che solo nella regione Lazio sono 70-80mila i pazienti in Tao, su un totale di 5,5 milioni di abitanti, e che dalla Tao classica sono esclusi i disabili gravi che non possono allontanarsi dal proprio domicilio.

Ci sono tipologie di pazienti per i quali i nuovi anticoagulanti sono controindicati?
Sì ma sono le stesse per le quali è controindicata anche la Tao classica, cioè i soggetti con condizioni cliniche che li pongono ad alto rischio di emorragie.

Al momento queste molecole non sono prescrivibili in Italia...
Certo le procedure di definizione dei prezzi di rimborso e delle caratteristiche di prescrivibilità allungano un po' i tempi, ma posso assicurarvi che siamo in dirittura d'arrivo. Dabigatran dovrebbe giungere in farmacia entro un mese, rivaroxaban dopo l'estate e apixaban più tardi, ma è anche quello registrato per ultimo. L'Aifa molto probabilmente vincolerà il rimborso a carico del Ssn a un piano terapeutico: riserva la prescrizione agli specialisti individuati (cardiologi, neurologi, internisti i più probabili) e ai pazienti con certe caratteristiche. Un limite necessario dato che i nuovi farmaci costeranno circa 2 euro al giorno, molto rispetto al prezzo irrilevante dei dicumarolici, anche se poi il tutto andrà bilanciato con i risparmi attesi sul fronte dei controlli.

Elisabetta Lucchesini