Il volto è una sfida

Gli interventi di chirurgia plastica del volto sono molto sofisticati: devono, infatti, soddisfare le esigenze estetiche ma anche conservare la funzionalità delle strutture coinvolte. Le ricostruzioni più frequenti sono quelle del naso e dell'orecchio esterno (padiglione auricolare). In entrambi i casi, il ricorso alla chirurgia può essere dettato da pure motivazioni estetiche, o può rendersi necessario in seguito a traumi, incidenti o menomazioni dovute all'asportazione di tumori cutanei. Le tecniche utilizzate sono diverse per il naso e per l'orecchio, in quest'ultimo caso poi la scelta del tipo d'intervento varia secondo la gravità del problema da correggere.

Malformazioni dell'orecchio esterno

Sebbene siano più frequenti, non ci sono solo le orecchie a sventola (tecnicamente ad ansa) ma anche l'orecchio a coppa, dove il padiglione auricolare si presenta con un aspetto "accartocciato" e l'orecchio di Stahl che presenta una forma a punta.
Per correggere questi difetti è sufficiente, in genere, un solo intervento di otoplastica, della durata di 40 minuti per ciascun orecchio. L'anestesia può essere locale o leptonarcosi (una sorta di anestesia generale breve), mentre la degenza è in regime di day-hospital (alcune ore/una giornata). Per correggere la deformazione si effettua una riduzione dell'angolo tra l'osso mastoide, dove l'orecchio è inserito, e la conca dell'orecchio (la parte concava). L'intervento viene effettuato con un'incisione cutanea retroauricolare in modo che le cicatrici risultino nascoste dall'orecchio stesso. Talvolta è necessario anche intervenire sull'elice, la parte sporgente del padiglione auricolare che circonda la conca, modellandola con piccole raspe.

Perdita parziale 

La causa più frequente di perdita (avulsione) di una parte del padiglione auricolare è rappresentata dagli incidenti automobilistici, cui fanno seguito quelli sul posto di lavoro e quelli sportivi. Il trattamento prevede più interventi chirurgici, in tempi successivi; i risultati sono generalmente soddisfacenti o buoni, ma dipendono dall'entità della perdita subita. La ricostruzione del padiglione auricolare può durare da 40 a 100 minuti, in anestesia locale, leptonarcosi, o generale. La durata del ricovero, di conseguenza, può andare da alcune ore a 3-4 giorni, nei casi più complessi e nei bambini.
L'intervento mira a reintegrare la parte mancante del padiglione. Le tecniche differiscono in base all'estensione della lesione e, soprattutto, alla perdita di sostanza, che può essere solo cutanea o anche cartilaginea. I casi più semplici si risolvono avvicinando e suturando i margini che si sono lacerati. Altrimenti la ricostruzione utilizza lembi cutanei o condro-cutanei, cioè lembi di cute e/o cartilagine, presi in prestito da una zona donatrice in vicinanza. Questi tessuti sono dotati di un proprio apporto di sangue (vascolarizzati) e vengono trasferiti nella sede da ricreare per rotazione, trasposizione o avanzamento. Nei casi più complessi, invece, si ricorre ad innesti di cute e/o cartilagine, in pratica autotrapianti di pelle o cartilagine, prelevati in un'altra sede del corpo dello stesso paziente. In questo modo, però, s'interrompono completamente le connessioni vascolari dei tessuti prelevati; come si vedrà in seguito questa tecnica è più difficile e richiede tempi più lunghi tra un intervento e quelli successivi.
Assenza del padiglione

Può essere di origine traumatica, più frequentemente a seguito di incidenti automobilistici, congenita (cioè dalla nascita) oppure iatrogena, dovuta cioè ad un'altra causa (per esempio l'asportazione di un tumore del padiglione stesso). Talvolta può essere associata ad altre malformazioni dell'orecchio esterno, medio ed interno come: l'assenza del condotto uditivo; la malformazione o l'assenza della catena degli ossicini interni dell'orecchio, che stimolano i ricettori acustici; la ridotta crescita della parte di mandibola dallo stesso lato dell'orecchio (emimandibola omolaterale).
La ricostruzione totale del padiglione auricolare è una delle sfide più complesse nella branca della chirurgia plastica ricostruttiva. I tempi chirurgici sono normalmente due (cioè due interventi) a distanza di 6 mesi uno dall'altro. Il primo si effettua in anestesia generale, dura 4-5 ore e richiede un'ospedalizzazione di 4-5 giorni. Durante il primo intervento si ha la ricostruzione dello scheletro del padiglione auricolare mancante, mediante un innesto autologo di cartilagine costale (cartilagine prelevata dalle coste dello stesso paziente). Questa viene opportunamente modellata e dimensionata, usando l'altro orecchio come modello, poi viene inserita in una tasca sottocutanea nella regione auricolare o mastoidea, cioè dove dovrebbe esserci l'orecchio esterno, al fine di mantenerla vitale e permettere un suo "attecchimento". L'intervallo tra il primo ed il secondo intervento è necessario affinché la cartilagine innestata attecchisca, divenga cioè vitale e vascolarizzata. Nel secondo intervento si ricrea il solco retro-auricolare, distaccando così il padiglione dalla regione mastoidea con un innesto cutaneo libero. Questo secondo intervento viene solitamente effettuato in regime di day surgery, anche se una degenza di 2-3 giorni in ospedale è indicata per i casi più complessi o per i piccoli pazienti. La riuscita di questi interventi è buona/ottima da un punto di vista estetico, mentre non vi può essere miglioramento della capacità uditiva.

Elisa Lucchesini
Fonti

• Prof. Alberto Bozzetti, Dott Pier Luigi Confalonieri, Dott Luca C. Rovati Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale e Chirurgia Plastica Università degli Studi Milano Bicoccae Ospedale San Gerardo, Monza