A mali estremi...

Gli oppiacei sono i farmaci più potenti a disposizione per il controllo del dolore. A volte però i risultati che si raggiungono prendendo questi farmaci nel modo usuale cioè per bocca o per via intramuscolare non sono soddisfacenti e il dolore continua a farla da padrone.
Esistono tecniche antalgiche alternative che utilizzano vie di somministrazione più efficaci dei farmaci o che interrompono le vie nervose che trasmettono il dolore dalla periferia ai centri cerebrali.
Una via di somministrazione molto usata in presenza di dolore severo è la via venosa. L'infusione per via venosa degli analgesici-oppioidi deve essere continua nelle 24 ore per avere il massimo risultato con la minor quantità di farmaco; si è visto che quando si inietta un farmaco attraverso una vena centrale (cioè una delle grosse vene che giungono direttamente al cuore) l'efficacia di questo è aumentata, cioè sono sufficienti dosi inferiori a quelle somministrate per via venosa periferica (per esempio attraverso una vena del braccio) per ottenere la scomparsa del dolore.
Nel caso di dolore cronico grave, si ricorre all'utilizzazione della via venosa centrale per somministrare la morfina necessaria.
Con un piccolo intervento in anestesia locale si posiziona un cateterino in una vena centrale (in genere la vena succlavia che passa sotto la clavicola), e attraverso questo si infondono i farmaci necessari. Questo cateterino, che in parte resta sottocute, è collegato in genere a una piccola pompa da infusione portatile, non più grande di un telefono cellulare prima maniera, che infonde il farmaco in modo continuo.

Rendere i nervi sordi al dolore

In alcuni casi di dolore cronico si somministrano farmaci per via peridurale, per esempio nei casi di dolori agli arti inferiori. In questo caso i farmaci vengono iniettati direttamente nello spazio intorno alle grosse radici nervose che escono a livello del midollo vertebrale e la loro azione serve a bloccare o a ridurre la trasmissione del dolore ai centri nervosi superiori. A questo scopo un cateterino viene posto nello spazio peridurale, cioè immediatamente davanti alle membrane che rivestono il midollo spinale e le radici nervose, tunnellizzato sottocute e collegato a una pompa da infusione portatile.
In alcuni casi selezionati di dolore si ritiene necessaria la distruzione delle vie nervose deputate al trasporto della sensibilità dolorifica.
Nei casi di dolori addominali di origine viscerale che non rispondono alla terapia farmacologica sistemica, si può eseguire l'alcolizzazione del plesso celiaco. Questa tecnica consiste nell'iniettare nel plesso nervoso, attraverso il quale passano gli stimoli dolorosi viscerali dell'addome, alcol in modo da impedire il funzionamento delle fibre deputate al trasporto del dolore. In questo modo il sollievo da1 dolore spesso senza terapia farmacologica dura alcuni mesi, prima che sia necessario ripetere l'operazione. L'alcolizzazione del plesso celiaco viene eseguita in anestesia locale e sedazione, sotto controllo TAC.
La cordotomia percutanea consiste invece nell'interrompere, eseguendo un'elettrocoagulazione, le fibre nervose che trasportano la sensibilità dolorifica e termica e corrono nel quadranti antero-laterale del midollo. Si può utilizzare solo nel caso di dolori monolaterali, del torace o pelvi o di uno degli arti, in cui la terapia farmacologica non dia risultati soddisfacenti. Può essere eseguita anche su pazienti in condizioni generali debilitate, richiede solo una blanda sedazione e un'anestesia locale a livello delle vertebre cervicali dove si posiziona l'elettrodo per eseguire l'elettrocoagulazione. In caso di insuccesso o di recidiva dei colori si può ripetere l'operazione sul paziente senza rischi aggiunti.

Elisabetta Ferrari Baliviera
Anestesiologa