FANS sotto osservazione

Non si fermano le revisioni e non si abbassa il livello di sorveglianza su una classe di farmaci che ha fatto discutere qualche anno fa: gli antinfiammatori non steroidei (FANS) inibitori selettivi della ciclossigenasi (COX), in particolare quelli selettivi della COX-2. Nel 2004 il Vioxx, o rofecoxib, venne ritirato dal mercato dalla stessa azienda, lasciando dietro di sé 80 mila pazienti che lo avevano assunto e un incremento del rischio di eventi cardiovascolari, fatali e non, osservato in uno studio che aveva tutt'altri obiettivi da raggiungere.

Assolto ma...

Anche se l'azienda e il suo prodotto sono stati assolti, nel 2005 L'Agenzia europea per i medicinali (EMEA) ha predisposto un'azione regolatoria sui COX-2 inibitori che di fatto obbliga ad aggiungere ulteriori avvertenze e controindicazioni per tutti i COX-2 inibitori in quanto è la combinazione tra durata e dose di somministrazione che condiziona la probabilità di reazioni cardiovascolari. L'Agenzia italiana del farmaco ha mantenuto tali raccomandazioni recependo la revisione effettuata dal Comitato per i prodotti medicinali per uso umano (CHMP) dell'EMEA.
Tuttavia, per quanto apparentemente concluso il capitolo, le ricerche non si sono fermate, e gli stessi autori concordano sulla necessità di mantenere una sorveglianza post-marketing, vale a dire su prodotti già in commercio. Soprattutto perchè i risultati sono spesso contrastanti tra loro. Motivo di maggior cautela nell'uso di tali farmaci. Una tra le più recenti ha riportato sul piatto della bilancia i FANS selettivi della COX-1 e della COX-2 e quelli non selettivi, proprio per cercare di chiarire le eventuali differenze tra i diversi meccanismi di azione.

Nessuna COX è esclusa

Lo studio è stato realizzato su una coorte (da 55 anni in su) reclutata nel Rotterdam Study che andava a investigare sui fattori di rischio per le malattie croniche negli anziani. In particolare, tra i fattori di rischio, è stata valutata l'assunzione di FANS e la probabilità di insorgenza di ictus. Il campione è stato arruolato tra il 1990 e il 1993 escludendo fin dall'inizio, soggetti con una storia di ictus, arrivando a circa 7600 persone di soggetti di 70 anni. Tutti sono stati seguiti fino al 2004, e in un monitoraggio medio di circa nove anni sono stati registrati 807 casi di ictus, di cui 460 di natura ischemica, 74 emorragica e 273 non specificata. Dall'indagine sui farmaci assunti, i FANS più frequentemente assunti erano quelli non selettivi, tra i quali diclofenac, naprossene e ibuprofene erano i più comuni. Gli inibitori selettivi della COX-1 più usati erano il piroxicam e la indometacina, mentre il rofecoxib era l'unico inibitore selettivo della COX-2.
La probabilità più alta che insorgesse un ictus interessava i soggetti che avevano assunto i FANS non selettivi e i selettivi della COX-2, con un rischio relativo di 1,72; l'incremento con gli inibitori della COX-1 non era statisticamente rilevante (1,10). La tendenza era più o meno simile per l'ictus di origine ischemica, ma il rofecoxib portava il rischio a 4,54. Analizzando il rischio a cui espongono alcuni farmaci, di cui si disponevano sufficienti informazioni, è stato osservato un rischio relativo più che raddoppiato (2,63) per il naprossene e più che triplicato (3,38) per il rofecoxib, e comunque, anche senza significatività statistica, anche gli altri FANS aumentavano i rischi. Forti delle ampie dimensioni del campione gli autori ribadiscono la cautela sugli inibitori della COX-2, ma invitano ad averne anche per i FANS non selettivi, ipotizzando che dal momento che entrambe le varianti della COX sono implicate nell'omeostasi vascolare, e qualsiasi inibizione della loro azione può condizionare l'equilibrio trombotico. Inoltre, altri meccanismi patofisiologici cerebrovascolari, come la risposta infiammatoria, sono processi mediati dalle COX. In ogni caso è evidente che il rischio non può essere ristretto alla sola COX-2 scagionando l'inibizione della sua variante.

Simona Zazzetta