Ai bambini solo i farmaci giusti

Ai bambini pochi farmaci o troppi? Forse soprattutto farmaci sbagliati. Questa la conclusione della presentazione della relazione 2000 del progetto ARNO, l'Osservatorio sulla prescrizione farmaceutica pediatrica. L'osservatorio, nato dalla collaborazione tra CINECA e Istituto Mario Negri, prende in considerazione l'andamento delle prescrizioni eseguite da 521 pediatri di famiglia e oltre 3941 medici di famiglia appartenenti a 20 ASL di Liguria, Toscana e Veneto, per un totale di poco più di 520.000 bambini. Un campione, quindi, molto rappresentativo. Ovviamente si parla di farmaci prescritti a carico del Servizio sanitario e non di quelli pagati di tasca propria.

Tante molecole diverse

Che cosa succede allora? Il primo dato: tutti i bambini hanno almeno una prescrizione l'anno e, nel caso di quelli di età inferiore a 6 anni, praticamente ogni visita, escluse quelle per il controllo della crescita che sono pari al 25%, si concludono con la ricetta di un farmaco. Se poi in media per ogni ricetta ci sono 2,8 prodotti, per i bambini più piccoli la media sale a 5,2. In totale, pediatri e medici di famiglia hanno prescritto tra 592 principi attivi differenti. Fin qui la statistica brutale, l'analisi è per molti aspetti preoccupante. "Intanto è eccessivo il numero dei principi attrivi" ha spiegato il dottor Maurizio Bonati, direttore del Laboratorio di Salute Materna e Infantile del Mario Negri. "In Gran Bretagna il prontuario pediatrico, che comprende anche i farmaci per uso esclusivamente ospedaliero, conta soltanto 400 molecole diverse". Quindi spesso si prescrivono farmaci non adatti ai bambini. Ma anche se c'è molta varietà, la maggioranza delle prescrizioni riguarda relativamente pochi farmaci: i primi 20 più prescritti coprono il 75% del totale.

In altre parole, il 56,3 delle prescrizioni è rappresentato da antibiotici, 28% da antiasmatici e il 6,2 da antistaminici. C'è qualche problema? "Che si prescrivano parecchi antibiotici ai bambini è normale, anche considerando che più del 40 per cento sono penicilline, il che è corretto" prosegue il dottor Bonati. "Su questa larga prescrizione di antiasmatici, tra l'altro aumentata rispetto ai dati del 1999, qualche incongruenza c'è. Per cominciare dai dati risulta che non si tratta di terapie per l'asma, cioè di lungo periodo, ma dell'uso sporadico del farmaco per contrastare i sintomi delle malattie da raffreddamento, quindi una pratica scorretta. Inoltre in molti casi si tratta di steroidi (analoghi del cortisone, ndr) come beclometasone e flunisolide, cioè sostanze che in sé presentano effetti collaterali piuttosto rilevanti non soltanto nell'immediato ma anche a lunga scadenza eppure vengono prescritti a un 30% dei bambini sotto l'anno di età. Senza contare che comunque prima dei 5 anni è abbastanza arduo giungere a una diagnosi di asma, e che comunque sono altri i farmaci più indicati in questa fascia d'età. Anche per gli antistaminici valgono le stesse considerazioni, sono farmaci che hanno effetti collaterali piuttosto pronunciati e per un bambino non sono i più prescritti in Italia quelli più adeguati".

Una considerazione generale

Come già mostrato dalla precedente relazione, è ancora piuttosto diffuso l'impiego di farmaci che non hanno un'indicazione pediatrica, cioè il cosiddetto uso "off label", circostanza che è all'origine della maggioranza degli inconvenienti dovuti a farmaci che si presentano nei bambini. "Mancano sperimentazioni adeguate sull'impiego dei farmaci nei pazienti pediatrici" commenta Silvio Garattini, direttore dell'Istituto Mario Negri. "E mancano per diversi motivi. Innanzitutto esistono dei pregiudizi: si ritiene che non sia etico sperimentare sui bambini, ma in questo modo si lascia che la sperimentazione, selvaggia e fuori da qualsiasi controllo, venga fatta dal singolo medico ogni volta che prescrive un farmaco per il quale non vi sono indicazioni pediatriche. Al contrario, all'interno degli studi clinici i pazienti cui vengono somministrati i farmaci sarebbero seguiti e controllati. Poi c'è un ostacolo economico: quello dei farmaci pediatrici è un settore del mercato poco remunerativo, cioè per i bambini si spende relativamente poco in farmaci, quindi le aziende non sono interessate a investire in sperimentazione". Altrove, per ovviare a questa situazione si è provveduto ad agevolare le aziende: negli Stati Uniti, per esempio si prolunga di 6 mesi la durata del brevetto di quei medicinali per i quali le case hanno condotto studi in pediatria; tuttavia la misura non bastata, perché anche sei mesi in più senza la concorrenza del generico non è un obiettivo appetibile quando il mercato è "piccolo". Per il professor Garattini, che fa parte anche dell'EMEA, l'agenzia europea del farmaco, la soluzione sarebbe creare un fondo pubblico per finanziare la sperimentazione: "Già con 10 miliardi sarebbe possibile fare molto in questo settore". Ma intanto: occorre cambiare schede tecniche e foglietti illustrativi, così da rendere più evidenti eventuali controindicazioni, o mancanza di dati certi sull'impiego dei singoli farmaci in pediatria.
Un contributo alla diffusione delle conoscenze - di quelle corrette - verrà tra poco dalla pubblicazione della Guida all'uso dei farmaci per i bambini, il primo testo del suo genere in Italia e il secondo a livello europeo, dopo la versione britannica.
Tratta da Medicines for children, formulario terapeutico pediatrico nazionale edito dal Royal College of Paediatricians and Child Health britannico e promossa dal Ministero della Salute, la guida e' stata preparata all'Istituto Mario Negri di Milano da un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato appunto da Maurizio Bonati. La pubblicazione è prevista per il marzo 2003.
Il volume riporta una lista di oltre 400 farmaci, sufficienti a rispondere a tutti i bisogni terapeutici - anche se rappresenta circa la meta' di quelli prescritti oggi ai bambini in Italia - con le relative monografie illustrative (indicazioni, formulazioni disponibili, dosaggi specifici per fasce di eta', modalita' di somministrazione, effetti collaterali eccetera).

Maurizio Imperiali