Cosmegen

L'impiego della dactinomicina, per lo più abbinato alla radioterapia, è stato seguito dal miglioramento transitorio della sintomatologia obiettiva e dal sollievo della sintomatologia dolorosa e del disagio. La gamma degli effetti palliativi si estende da una temporanea inibizione nella crescita del tumore ad una considerevole, sebbene temporanea, regressione delle sue dimensioni.

Tra le malattie neoplastiche che hanno risposto in qualche misura in casi determinati, si annoverano il melanoma maligno ed il neuroblastoma.

Numerosi dati obiettivi suggeriscono che la dactinomicina potenzi gli effetti della radioterapia. La dactinomicina può risultare maggiormente efficace quando associata alla radioterapia.

Con l'associazione dactinomicina-radioterapia, la cute normale e la mucosa orale e faringea mostrano l'instaurazione precoce di un eritema. Una dose di radiazioni inferiore a quella abituale, se associata alla dactinomicina, determina eritema e vescicolazione che progrediscono più rapidamente attraverso le fasi della pigmentazione e della desquamazione. La scomparsa dell'eritema può verificarsi in 4-6 settimane anziché 2-3 mesi. L'eritema da precedente radioterapia può essere riacutizzato dalla somministrazione della sola dactinomicina, anche quando la radioterapia era stata somministrata molti mesi prima, e, in particolare quando l'intervallo di tempo tra queste due forme terapeutiche è breve. Il potenziamento dell'effetto della radiazione rappresenta un problema particolare quando la radioterapia coinvolge le membrane mucose. Quando l'irraggiamento sia diretto verso la nasofaringe, questa associazione può produrre una mucosite orofaringea grave.

Possono verificarsi gravi reazioni quando si somministrino alte dosi di dactinomicina e di radiazioni o quando il paziente sia particolarmente sensibile a questa terapia di associazione. A causa di tale effetto di potenziamento, il trattamento con dactinomicina può essere tentato nei tumori radiosensibili che non rispondono a dosi tollerabili di radioterapia. Può essere osservata una regressione obiettiva della dimensione del tumore e della sua attività con l'impiego di posologie inferiori e meglio tollerate di entrambi questi tipi di terapia.

La dactinomicina, da sola o associata ad altri agenti antineoplastici, è stata somministrata anche mediante la tecnica della perfusione isolata, sia come trattamento palliativo che come coadiuvante nella resezione chirurgica dei tumori. Certi tumori considerati resistenti alla chemioterapia e alla radioterapia possono rispondere quando il farmaco viene somministrato con la tecnica della perfusione. Le neoplasie in cui la dactinomicina è stata sperimentata con tale tecnica comprendono vari tipi di sarcomi, carcinomi e adenocarcinomi. In alcuni casi i tumori sono regrediti, la sintomatologia dolorosa è migliorata per periodi variabili ed è stato possibile procedere all'intervento chirurgico.

In altri casi, invece, i risultati sono stati meno favorevoli. Comunque, in casi specifici, il farmaco somministrato per perfusione può indurre un effetto palliativo più sensibile che se somministrato per via sistemica.

La somministrazione della dactinomicina mediante la tecnica della perfusione isolata offre determinati vantaggi, purché la dispersione del farmaco attraverso il circolo generale in altre regioni del corpo sia minima. Con questa tecnica, il farmaco è in costante contatto con il tumore per tutta la durata del trattamento.

La dose può essere aumentata molto al di sopra di quella impiegata per via sistemica, di norma senza un aumento del pericolo di effetti tossici. Limitato ad una parte isolata, il farmaco non dovrebbe interferire con i meccanismi di difesa del paziente. L'assorbimento sistemico dei prodotti tossici del tessuto neoplastico può essere ridotto al minimo eliminando il liquido di perfusione al termine del procedimento.

Le reazioni tossiche dovute alla dactinomicina sono frequenti e possono essere gravi, il che limita in molti casi la posologia da somministrarsi. La gravità degli effetti tossici è tuttavia molto variabile e dipende solo in parte dalle dosi impiegate. Il farmaco deve essere somministrato in cicli brevi.

La posologia della dactinomicina varia in rapporto al grado di tolleranza del paziente, alla dimensione e alla localizzazione della neoplasia e all'impiego di altre forme di terapia. La riduzione delle dosi abituali indicate più avanti può rendersi necessaria quando vengono impiegati altri chemioterapici o la radioterapia contemporaneamente o quando sono stati impiegati in precedenza.

Una maggiore frequenza di effetti tossici dovuti alla dactinomicina è stata osservata nei bambini. Il rischio di eventi avversi (inclusa la malattia veno-occlusiva epatica) risulta particolarmente elevato nei bambini di età inferiore ai 12 mesi ai quali il farmaco non deve essere somministrato, se non dopo accurata valutazione del rapporto beneficio/rischio e di eventuali possibili alternative terapeutiche.

Il dosaggio di COSMEGEN viene calcolato in microgrammi (mcg). La posologia per ogni ciclo di 2 settimane, nella popolazione adulta o pediatrica, non deve superare i 15 mcg/kg/die ovvero i 400- 600 mcg/m² di superficie corporea per via endovenosa al giorno, per cinque giorni. Il calcolo della posologia in caso di pazienti obesi o edematosi deve avvenire sulla base della superficie corporea, nel tentativo di correlare la posologia alla massa magra.

COSMEGEN può essere utilizzato in monoterapia o come componente di un'ampia varietà di regimi polichemioterapici. Poiché i regimi terapeutici sono in costante evoluzione, la somministrazione e la scelta dello schema posologico devono essere sotto il diretto controllo di medici esperti nel trattamento delle patologie oncologiche. I regimi suggeriti di seguito si basano su un esame della letteratura più recente in materia di terapia con COSMEGEN e si riferiscono a un singolo ciclo.

Regimi con dose singola elevata (PI: “pulse intensive“) di 45 mcg/kg per via endovenosa, somministrati secondo vari schemi posologici e in varie associazioni con altri agenti chemioterapici. Sebbene siano stati inoltre utilizzati regimi con dose standard suddivisa (STD) di 15 mcg/kg per via endovenosa al giorno, per cinque giorni, somministrati secondo vari schemi posologici e in varie associazioni con altri agenti chemioterapici, la dose singola elevata è raccomandata.

Regimi di 15 mcg/kg per via endovenosa al giorno, per cinque giorni, somministrati secondo vari schemi posologici e in varie associazioni con altri agenti chemioterapici.

1000 mcg/m² per via endovenosa il 1° giorno, come parte di un regime di associazione con ciclofosfamide, bleomicina, vinblastina e cisplatino.

Gli schemi posologici e la tecnica stessa variano da uno sperimentatore all'altro; per i dettagli si consiglia quindi di consultare la letteratura in merito.

In genere, vengono consigliate le seguenti dosi:

Nei pazienti obesi, o quando siano state precedentemente impiegate la chemioterapia o la radioterapia, può essere opportuno adottare dosi più basse.

Le complicanze della tecnica di perfusione si verificano soprattutto in relazione alla quantità del farmaco che può sfuggire nel circolo sistemico e possono manifestarsi in depressione dell'emopoiesi, assorbimento di prodotti tossici derivanti dalla distruzione massiva dei tessuti neoplastici, aumentata tendenza a contrarre infezioni, difficoltà di cicatrizzazione e ulcerazione superficiale della mucosa gastrica.

Altri effetti collaterali possono comprendere edema dell'estremità interessata, danno ai tessuti molli della regione perfusa e (potenzialmente) trombosi venosa.

Per le istruzioni sulla preparazione della soluzione e lo smaltimento del prodotto inutilizzato, vedere la sezione 6.6 “Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione“.

I seguenti schemi posologici per gli adulti riguardanti l'impiego della dactinomicina in associazione al clorambucile (un alchilante) ed il metotrexate (un antimetabolita) si basano sugli studi condotti da un gruppo di ricercatori che hanno impiegato questa associazione nel trattamento del coriocarcinoma. Il clorambucile (10 mg) ed il metotrexate (5 mg) vengono somministrati per via orale ogni giorno per 16-25 giorni. La dactinomicina viene somministrata per via endovenosa per cinque giorni consecutivi ad una posologia giornaliera di 0,5 mg a partire dal 3° giorno dall'inizio della terapia con il clorambucile ed il metotrexate. Alla dodicesima e ventunesima giornata si iniziano due ulteriori cicli di terapia con la dactinomicina della durata di 5 giorni ciascuno. La malattia può effettivamente mostrare sintomi di aggravamento durante le prime due settimane della terapia di associazione. Con l'impiego continuato di questi farmaci si può tuttavia riscontrare un miglioramento della sintomatologia, sia soggettiva che obiettiva, una volta completato un ciclo terapeutico della durata di 25 giorni.

La nausea ed il vomito dovuti alla dactinomicina rendono necessaria la somministrazione intermittente del farmaco ed è estremamente importante mantenere il paziente sotto controllo giornaliero per rilevare eventuali effetti collaterali tossici quando si impiega la chemioterapia multipla sopra descritta, dato che in alcuni casi il paziente non tollera un ciclo completo di terapia. Se nel corso del trattamento si manifestano stomatite, diarrea o grave depressione dell'emopoiesi, è consigliabile sospendere la somministrazione di questi farmaci sino alla scomparsa dei disturbi. La terapia di mantenimento (che consiste in un ciclo di sette giorni con clorambucile e metotrexate e in un ciclo di 5 giorni con dactinomicina a partire dal terzo giorno) viene effettuata una volta ogni due settimane per due cicli, una volta al mese sino alla remissione della sintomatologia obiettiva, e in seguito una volta ogni due mesi.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Se la dactinomicina viene somministrata nel corso di una infezione da varicella o da herpes zoster o nel periodo immediatamente precedente o successivo, la malattia può generalizzarsi in forma molto grave, talvolta con esito letale.

Sono state riscontrate malformazioni ed embriotossicità nel ratto, nel coniglio e nel criceto dopo somministrazione endovenosa di 50-100 mcg/kg (dosi 3-7 volte la dose massima raccomandata per l'uomo).

Non ci sono adeguati e ben controllati studi sulle donne in gravidanza. COSMEGEN dovrebbe essere usato durante la gravidanza soltanto se il potenziale beneficio giustifichi il potenziale rischio al feto.

Non è noto se il farmaco venga escreto nel latte umano. Poiché molti farmaci sono escreti nel latte umano e a causa di potenziali effetti collaterali gravi dovuti a COSMEGEN, nei bambini allattati al seno, dovrebbe essere deciso se sospendere l'allattamento o il farmaco, tenendo conto dell'importanza del farmaco per la madre.

Gli effetti tossici (fatta eccezione per la nausea e il vomito) non si manifestano in genere prima che siano trascorsi 2-4 giorni dal termine di un ciclo terapeutico e talora raggiungono la loro massima intensità solo dopo una o due settimane.

Si sono verificati casi con esito letale. In genere, gli effetti collaterali sono però reversibili con la sospensione della terapia. Essi comprendono:

Infezioni ed infestazioni: infezioni, faringite, sepsi (anche sepsi neutropenica) con esito fatale.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: anoressia, ipocalcemia.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: polmonite.

Patologie gastrointestinali: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, ulcerazioni gastrointestinali, cheilite, disfagia, esofagite, proctite, stomatite ulcerosa. La nausea ed il vomito, che si manifestano precocemente poche ore dopo la somministrazione, possono essere attenuati somministrando farmaci antiemetici.

Patologie epatobiliari: tossicità epatica, che comprende ascite, insufficienza epatica anche fatale, epatomegalia, epatite ed alterazioni nei test di funzionalità epatica. Una sindrome veno-occlusiva epatica, che può associarsi a coagulazione intravasale disseminata ed insufficienze d'organo multiple, è stata segnalata in pazienti che ricevono COSMEGEN come parte di un regime di politerapia chemioterapica, particolarmente in pazienti di età inferiore a 12 mesi (vedere la paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego“).