02 novembre 2024

Deferoxamina Noridem

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Cos'è Deferoxamina Noridem (deferoxamina mesilato)

Deferoxamina Noridem è un farmaco a base di deferoxamina mesilato, appartenente al gruppo terapeutico Antidoti. E' commercializzato in Italia da C.F. I. Compagnia Farmaceutica Italiana

Confezioni e formulazioni di Deferoxamina Noridem disponibili in commercio

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A cosa serve Deferoxamina Noridem e perchè si usa

Trattamento del sovraccarico cronico di ferro, come ad esempio:
- Emosiderosi trasfusionale in pazienti che ricevono trasfusioni periodiche (ad es., talassemia maggiore).
- Emocromatosi primaria e secondaria in pazienti in cui la presenza di disordini concomitanti (ad es., anemia grave, ipoproteinemia, insufficienza renale o cardiaca) impediscono l'impiego della flebotomia.
Trattamento dell'avvelenamento acuto da ferro.
Per la diagnosi della malattia da accumulo di ferro e di alcune anemie.
Per il sovraccarico di alluminio in pazienti in terapia di mantenimento con dialisi per insufficienza renale terminale in cui le misure preventive (ad es., osmosi inversa) non hanno avuto successo e con malattia ossea da alluminio confermata e/o anemia, encefalopatia da dialisi e per la diagnosi del sovraccarico da alluminio.

Indicazioni: come usare Deferoxamina Noridem, posologia, dosi e modo d'uso

Modo di somministrazione

Deferoxamina può essere somministrata per via parenterale (intramuscolare, endovenosa o sottocutanea).

Per la somministrazione parenterale:

Il medicinale deve essere utilizzato preferibilmente sottoforma di soluzione al 10% ad es 500 mg: dissolvendo il contenuto di una fiala da 500 mg in 5 mL di acqua per iniezione.

Quando somministrata per via sottocutanea l'ago non deve essere inserito troppo vicino al derma La soluzione al 10% di deferoxamina può essere diluita mediante soluzioni per infusioni usate di routine (infusione di cloruro di sodio allo 0,9%, infusione di destrosio al 5%, combinazione di soluzioni per infusione di cloruro di sodio allo 0,9% e di destrosio al 5%, soluzione di Ringer lattato), sebbene queste soluzioni non debbano essere usate come solventi per la sostanza in polvere.

Inoltre, è possibile aggiungere la deferoxamina disciolta in soluzione al liquido della dialisi e somministrarla per via intraperitoneale ai pazienti in dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) o in dialisi peritoneale ciclica continua (CCPD).

Devono essere usate solo soluzioni di Deferoxamina limpide di colore giallo pallido. Le soluzioni opache, torbide o scolorite devono essere gettate. L'eparina è farmacologicamente incompatibile con le soluzioni di Deferoxamina.

Posologia

Trattamento dell'avvelenamento acuto da ferro

Adulti e bambini:

La deferoxamina può essere somministrata per via parenterale. La deferoxamina è una terapia aggiuntiva alle misure standard generalmente adottate per trattare l'avvelenamento acuto da ferro. È importante iniziare il trattamento il più presto possibile.

È necessario considerare il trattamento parenterale con deferoxamina in caso di una delle seguenti situazioni:

Tutti i pazienti sintomatici esibiscono più di un episodio correlato a sintomi transitori e di lieve entità (ad es., più di un episodio di emesi o più di un episodio di feci molli).
Pazienti con segni di letargia, dolore addominale intenso, ipovolemia o acidosi.
Pazienti con esami radiografici dell'addome che dimostrano la presenza di numerose radiopacità (quasi tutti questi pazienti vanno incontro successivamente ad avvelenamento sintomatico da ferro).
Tutti i pazienti sintomatici con livelli di ferro sierico superiori a 300-350 μg/dl indipendentemente dalla capacità totale di legare il ferro (TIBC). Inoltre, è stato consigliato di impiegare un approccio conservativo senza terapia con deferoxamina o con terapia di prova quando i livelli di ferro sierico raggiungono valori di 300-500 μg/dl in pazienti asintomatici, oltre che nei pazienti con emesi o diarrea non ematiche e autolimitanti in assenza di altri sintomi.

La dose e la via di somministrazione dipendono dalla gravità dell'avvelenamento.

Dose e modo di somministrazione

La somministrazione endovenosa continua di deferoxamina rappresenta la via di somministrazione preferenziale e la velocità di infusione raccomandata è di 15 mg/kg/h. La velocità viene ridotta non appena possibile, generalmente dopo 4-6 ore, in modo che la dose endovenosa totale non superi la dose raccomandata di 80 mg/kg in un periodo di 24 ore.

Tuttavia, se non è possibile effettuare un'infusione endovenosa e se viene usata la via intramuscolare, la dose normale è di 2 g per gli adulti e di 1 g per i bambini, somministrata in un'unica iniezione intramuscolare.

La decisione di interrompere la terapia con deferoxamina deve essere di tipo clinico; tuttavia, si pensa che i criteri indicati di seguito possano rappresentare dei requisiti idonei all'interruzione della somministrazione di deferoxamina. La terapia chelante deve proseguire fino a quando non vengono soddisfatti tutti i seguenti criteri:

Devono essere assenti segni e sintomi di avvelenamento sistemico da ferro (ad es., assenza di acidosi, nessun peggioramento dell'epatotossicità).
Preferibilmente, il livello corretto del ferro sierico dovrebbe essere normale o basso (quando i livelli di ferro scendono sotto 100 microg/dL). Considerato che in laboratorio non è possibile misurare accuratamente la concentrazione di ferro sierico in presenza di deferoxamina, è accettabile interrompere la terapia con deferoxamina quando tutti gli altri criteri sono stati soddisfatti, se la concentrazione di ferro sierico misurata non è elevata.
È necessario ripetere le radiografie addominali nei pazienti in cui inizialmente sono state osservate radiopacità multiple per verificare che siano scomparse, prima di interrompere la terapia con deferoxamina, poiché possono servire come indicatore dell'assorbimento continuo di ferro.
Se con la terapia con deferoxamina il paziente inizialmente sviluppa urine di colore vin-rose, il colore delle urine dovrebbe tornare normale prima di interrompere la somministrazione di deferoxamina (l'assenza del colore vin-rose da sola non è sufficiente per indicare la necessità di interrompere la terapia con deferoxamina).

L'efficacia del trattamento dipende da un'adeguata produzione di urina, che consente di eliminare il complesso di ferro (ferrioxamina) dall'organismo. Pertanto, se si sviluppano oliguria o anuria, per eliminare la ferrioxamina può essere necessaria la dialisi peritoneale o l'emodialisi.

È importante notare che il livello di ferro sierico può aumentare rapidamente quando il ferro viene rilasciato dai tessuti.

In teoria, 100 mg di deferoxamina possono chelare 8,5 mg di ione ferrico.

Sovraccarico cronico di ferro

L'obiettivo principale della terapia in pazienti ben controllati è il mantenimento dell'equilibrio della concentrazione del ferro e la prevenzione dell'emosiderosi, mentre nei pazienti con sovraccarico è preferibile ottenere un bilancio negativo del ferro, per ridurre le riserve accumulate di ferro in eccesso e prevenirne gli effetti tossici.

Adulti e bambini:

La terapia con deferoxamina deve essere avviata dopo le prime 10-20 trasfusioni di sangue o quando vi è evidenza dal monitoraggio clinico della presenza di sovraccarico cronico di ferro (ad es. ferritina sierica >1.000 ng/mL). Il dosaggio e la modalità di somministrazione devono essere corretti individualmente in base al grado di sovraccarico di ferro.

Il sovraccarico di ferro o l'impiego di dosi eccessive di deferoxamina possono causare un ritardo della crescita. Se la chelazione viene avviata prima dei 3 anni di età, è necessario monitorare attentamente la crescita e la dose media giornaliera non deve superare 40 mg/kg. (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego).

Dose

Si deve utilizzare la dose efficace più bassa possibile. La dose media giornaliera è probabilmente da 20 a 60 mg/kg/die. I pazienti con livelli di ferritina inferiori a 2000 ng/mL richiedono circa 25 mg/kg/die mentre quelli con livelli da 2000 a 3000 ng/mL richiedono circa 35 mg/kg/die. Dosi più elevate devono essere utilizzate solo se i benefici per il paziente superano il rischio di effetti indesiderati.

I pazienti con livelli di ferritina sierica più elevati richiedono fino a 55 mg/kg/die. Non è consigliabile superare periodicamente una dose media di 50 mg/kg/die, tranne quando è necessario impiegare una chelazione molto intensa nei pazienti che hanno completato la crescita. Se i valori di ferritina scendono sotto 1.000 ng/mL, il rischio di tossicità da deferoxamina aumenta; pertanto, è particolarmente importante monitorare questi pazienti e a volte considerare la riduzione della dose totale settimanale.

Per valutare la terapia chelante inizialmente è necessario monitorare quotidianamente l'escrezione urinaria di ferro nelle 24 ore. Iniziando con una dose giornaliera di 500 mg, è necessario aumentare la dose fino a raggiungere il plateau dell'escrezione di ferro. Una volta stabilita la dose appropriata è possibile valutare il tasso di escrezione urinaria di ferro a intervalli di qualche settimana.

In alternativa, la dose media giornaliera può essere corretta in base al livello di ferritina, per mantenere l'indice terapeutico ad un valore inferiore a 0,025 (cioè la dose media giornaliera in mg/kg di deferoxamina divisa per il livello di ferritina sierica in microg/L deve essere inferiore a 0,025). L'indice terapeutico è uno strumento valido per proteggere il paziente da eccessi di chelazione, ma non un sostituisce un attento monitoraggio clinico.

Modo di somministrazione

Un'infusione sottocutanea lenta eseguita tramite una pompa per infusione leggera e portatile ed effettuata nell'arco di 8-12 ore risulta efficace e particolarmente conveniente per i pazienti in grado di deambulare. È possibile ottenere un'ulteriore aumento dell'escrezione di ferro effettuando l'infusione della stessa dose giornaliera in un periodo di 24 ore. Deferoxamina deve normalmente essere usata con la pompa 5-7 volte alla settimana.

La deferoxamina non è formulata per sostenere l'iniezione di bolo sottocutaneo.

Poiché le infusioni sottocutanee sono maggiormente efficaci, le iniezioni intramuscolari vengono impiegate solo quando non è possibile utilizzare le infusioni sottocutanee.

Anziani

Gli studi clinici di deferoxiamina non comprendevano un numero sufficiente di soggetti di età pari o superiore a 65 anni per determinare se rispondessero in modo diverso rispetto ai soggetti più giovani. In generale, la selezione della dose per i pazienti anziani deve essere fatta con cautela, generalmente partendo dall'estremità inferiore dell'intervallo i dosaggio, per riflettere la maggior frequenza di diminuzione della funzione epatica, renale o cardiaca e di malattia concomitante o terapia con altro medicinale (vedere paragrafi 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego e 4.8 Effetti indesiderati).

Compromissione epatica

Non sono stati svolti studi in pazienti con compromissione epatica.

Infusione endovenosa durante una trasfusione di sangue

La disponibilità di una linea endovenosa durante le trasfusioni di sangue rende possibile somministrare un'infusione endovenosa, ad es. in pazienti che hanno scarsa aderenza alle infusioni sottocutanee e/o non le tollerano.

La soluzione di deferoxamina non deve essere iniettata direttamente nella sacca del sangue, ma deve essere aggiunta alla flebo di somministrazione del sangue tramite un raccordo a “Y“ collocato accanto al sito di iniezione nella vena. Come negli altri casi, per somministrare la deferoxamina è necessario utilizzare la pompa del paziente. A causa della limitata quantità di medicinale che può essere somministrato mediante infusione EV durante una trasfusione di sangue, il beneficio clinico di questo modo di somministrazione è limitato. A pazienti e infermieri deve essere indicato di non aumentare la velocità di infusione, poiché la somministrazione di un bolo endovenoso di deferoxamina può causare vampate, ipotensione e collasso circolatorio (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego).

Si consiglia di impiegare l'infusione endovenosa continua nei pazienti in cui non è possibile impiegare l'infusione sottocutanea continua e in quelli con problemi cardiaci secondari a sovraccarico di ferro. Quando è necessario utilizzare una chelazione intensa (EV) è consigliabile misurare periodicamente l'escrezione urinaria di ferro nelle 24 ore, correggendo la dose di conseguenza. Quando viene impiegata una chelazione intensa è possibile utilizzare sistemi endovenosi impiantabili.

È necessario prestare attenzione quando viene lavata la flebo per evitare l'infusione improvvisa di della deferoxamina residua che potrebbe essere presente nello spazio morto della flebo, poiché potrebbe causare vampate, ipotensione e collasso circolatorio (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d'impiego).

Diagnosi della malattia da accumulo di ferro e di alcune anemie

Il test della deferoxamina per il sovraccarico di ferro si basa sul principio che i soggetti normali eliminano quotidianamente solo una frazione di un milligrammo di ferro nelle urine e che un'iniezione intramuscolare standard di 500 mg di deferoxamina non aumenta tale quantità al di sopra di 1 mg di ferro (18 micromol). Tuttavia, nelle malattie da accumulo di ferro l'aumento può superare anche 1,5 mg (27 micromol). È importante tenere presente che il test fornisce risultati affidabili solo in presenza di una funzione renale normale.

La deferoxamina viene somministrata tramite l'iniezione intramuscolare di una dose da 500 mg. L'urina viene raccolta per un periodo di 6 ore e ne viene misurato il contenuto di ferro.

L'escrezione di 1-1,5 mg (18-27 micromol) di ferro in questo periodo di 6 ore è indicativo di un sovraccarico di ferro; un valore superiore a 1,5 mg (27 micromol) può essere considerato patologico.

Trattamento del sovraccarico di alluminio in pazienti con insufficienza renale terminale

Ai pazienti deve essere somministrata deferoxamina se:

Sono presenti sintomi o segni di insufficienza d'organo associata a sovraccarico di alluminio.
Sono sintomatici ma hanno livelli sierici di alluminio costantemente superiori a 60 ng/mL associati ad un risultati positivo del test della deferoxamina (vedere di seguito), in particolare se in occasione di una biopsia ossea vengono osservati i segni di una malattia ossea da alluminio.

I complessi di ferro e alluminio con la deferoxamina sono dializzabili. Nei pazienti con insufficienza renale è possibile aumentarne l'eliminazione tramite la dialisi.

Adulti e bambini:

Pazienti in terapia di mantenimento con emodialisi o emofiltrazione: 5 mg/kg una volta alla settimana. Pazienti con livelli di alluminio sierici dopo il test con la deferoxamina fino a 300 ng/mL: somministrare deferoxamina sottoforma di infusione EV lenta negli ultimi 60 minuti di una sessione di dialisi (per ridurre la perdita di principio attivo libero nel dialisato). Pazienti con un valore maggiore di 300 ng/mL all'esame dell'alluminio sierico post-deferoxamina: Deferoxamina deve essere somministrata mediante infusione endovenosa lenta 5 ore prima della sessione di dialisi.

Quattro settimane dopo il completamento di un ciclo ditrattamento di tre mesi con deferoxamina è necessario eseguire un test di infusione di deferoxamina seguito un mese più tardi da un secondo test. Un aumento dell'alluminio sierico non superiore a 50 ng/mL sopra il valore basale misurato in due test di infusione successivi indica che un ulteriore trattamento con deferoxamina non è necessario.

Pazienti in terapia con CAPD o CCPD:

5 mg/kg una volta alla settimana prima della sostituzione finale della giornata. In questi pazienti si consiglia di usare la via intraperitoneale. Tuttavia, la deferoxamina può essere somministrata anche per via IM, per infusione lenta EV o SC.

Diagnosi del sovraccarico di alluminio in pazienti con insufficienza renale terminale

Viene consigliato di eseguire un test di infusione di deferoxamina nei pazienti con livelli sierici di alluminio > 60 ng/mL associati a livelli di ferritina sierica >100 ng/mL.

Poco prima di iniziare la sessione di emodialisi viene prelevato un campione di sangue per determinare il livello basale dell'alluminio sierico.

Negli ultimi 60 minuti della sessione di emodialisi viene somministrata una dose di 5 mg/kg tramite infusione endovenosa lenta.

All'inizio della sessione di emodialisi successiva (44 ore dopo l'infusione di deferoxamina sopra menzionata) viene prelevato un secondo campione di sangue per misurare nuovamente il livello di alluminio sierico.

Un aumento dell'alluminio sierico di oltre 150 ng/mL sopra il valore basale è indicativo di un sovraccarico di alluminio. È importante notare che un risultato negativo del test non permette di escludere completamente la possibilità di un sovraccarico di alluminio.

In teoria, 100 mg di deferoxamina sono in grado di legare 4,1 mg di Al³⁺.

Uso nei pazienti anziani

Non è richiesto alcun regime di dosaggio speciale, ma deve essere tenuta in considerazione l'insufficienza renale concomitante.

Controindicazioni: quando non dev'essere usato Deferoxamina Noridem

Ipersensibilità al principio attivo, tranne quando è possibile desensibilizzare i pazienti.

Deferoxamina Noridem può essere usato durante la gravidanza e l'allattamento?

Gravidanza

Sono disponibili dati limitati sull'uso di deferoxamina in gravidanza. Studi negli animali (conigli) hanno mostrato tossicità/teratogenicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3 Dati preclinici di sicurezza). Il rischio per il feto/madre non è noto.

Deferoxamina deve essere usata durante la gravidanza solo se il beneficio previsto per la madre supera il potenziale rischio per il feto

Allattamento

Non è noto se la deferoxamina viene escreta nel latte materno. Poiché molti medicinali sono escreti nel latte materno, e a causa della possibilità di serie reazioni avverse al farmaco nei lattanti/neonati, deve essere deciso se astenersi dall'allattamento o astenersi dall'usare il medicinale, tenendo presente l'importanza del medicinale per la madre.

Fertilità

Nelle donne in età fertile deve essere valutato in ciascun caso il beneficio per la madre rispetto al rischio per il bambino