Terapia personalizzabile per il reflusso

Progrediscono le conoscenze sulla storia naturale del reflusso gastroesofageo, si affinano la classificazione e le sottoclassificazioni, migliora la gestione farmacologica della malattia.

Queste, in sintesi, alcune delle novità emerse nel corso del Nexus 2007, il convegno annuale che riunisce i maggiori esperti di gastroenterologia nazionali e internazionali e che quest'anno si è svolto a Roma dal 14 al 16 settembre.

Una prima fondamentale distinzione è tra MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo) erosiva e NERD (dall'inglese Non-Erosive Reflux Disease) cioè non erosiva.

Tuttavia, ad eccezione di casi particolarmente complessi e gravi, i sintomi sono simili e, soprattutto, poco specifici.

Ciò significa che il reflusso può essere sospettato, ma la diagnosi corretta può essere formulata solo da un medico. In prima istanza occorre rivolgersi al medico di famiglia il quale, a seconda dello spettro sintomatologico e della persistenza dei sintomi nel tempo, potrà porre diagnosi e prescrivere un trattamento adeguato, oppure consigliare una visita specialistica e ulteriori accertamenti. Nei casi di nuova insorgenza, per esempio, il medico di medicina generale prescrive i farmaci e le opportune misure dietetiche: se il disturbo regredisce completamente non è necessario effettuare ulteriori indagini diagnostiche.

La gastroscopia, esame endoscopico invasivo, resta l'unico modo per accertare se vi siano erosioni a carico della mucosa esofagea (esofagite), tuttavia l'indagine strumentale non è più vincolante per la prescrizione della terapia in convenzione con il Servizio sanitario nazionale. L'ultima versione delle note AIFA, infatti, riconosce che '' Per il trattamento della malattia da reflusso, particolarmente se associata ad esofagite, i farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa protonica, che nella maggior parte dei casi sono sufficienti per somministrazione discontinua e/o a dosi ridotte. La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), con o senza esofagite, ha tendenza alle recidive, che possono accentuare il danno esofageo ed esitare in metaplasia dell'epitelio a rischio di evoluzione neoplastica (esofago di Barrett). Nei soggetti oltre 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave, o continua, o recidivante, è fortemente raccomandata l'endoscopia.''

''Al bisogno'' metodo rivalutato

Terminata la terapia dell'attacco acuto, con un inibitore di pompa protonica PPI dall'inglese proton pump inhibitor), si pone il problema del controllo delle ricadute. Nei casi recidivanti infatti, per limitare la possibile degenerazione della mucosa esofagea, sarebbe consigliato un trattamento di mantenimento, con la stessa classe di farmaci ma a dosaggio dimezzato. Com'è facile intuire un simile approccio comporta un costo economico considerevole, cui si aggiunge spesso il mancato rispetto da parte del paziente dell'assunzione quotidiana del farmaco. Ma non è detto che la cura debba sempre essere cronica, come dimostra una recentissima revisione della letteratura, effettuata da un gruppo di esperti italiani.

La review sistematica di 17 studi clinici randomizzati e controllati dimostra che la terapia on demand, cioè l'assunzione di PPI al momento del bisogno, per il tempo necessario a raggiungere il controllo dei sintomi, è efficace quanto la terapia continuativa.

Naturalmente questo non vale per tutti, ma per la maggioranza (70%) dei pazienti con MRGE: i soggetti con malattia non erosiva (NERD) e senza complicanze possono concordare con il medico un mantenimento personalizzato. Sono esclusi, invece, tutti i soggetti con esofagite erosiva o segni d'allarme (disfagia, dolore toracico, calo ponderale, anemia, sintomi notturni) che vanno strettamente monitorati.

A proposito di farmaci

Gli inibitori di pompa protonica sono farmaci che bloccano in modo irreversibile parte delle cellule gastriche deputate alla liberazione di acido nello stomaco. Agiscono quindi sull'ultimo passaggio della secrezione antiacida, per questo sono più efficaci ed è sufficiente una sola somministrazione nelle 24 ore. Anche all'interno di questa classe di farmaci si possono evidenziare differenze di rilievo nel profilo d'azione delle singole molecole. Esomeprazolo, per esempio, rappresenta un'evoluzione chimica di omeprazolo (il capostipite dei PPI): è infatti l'isomero più attivo, ottenuto con una sintesi selettiva, dei due presenti in omeprazolo. Ne deriva che esomeprazolo è più attivo del suo progenitore, ha un'azione più rapida e duratura; il suo assorbimento non è influenzato dal cibo e ha un basso rischio d'interazione con altri farmaci. Tutte caratteristiche che ne dimostrano efficacia e tollerabilità, favorendone l'impiego per il trattamento della MRGE anche in soggetti anziani o che assumono terapie croniche per il controllo di altre patologie.