Bisturi, flebo o palloncino?

Perché soffre il cuore? Nella maggior parte dei casi Perché le arterie che lo alimentano, le coronarie, si restringono e si ha l'angina o si occludono addirittura, a causa di un coagulo o trombo, e si ha l'infarto. Lo scopo quindi della terapia è ripristinare il flusso sanguigno diretto al muscolo cardiaco. Un tempo era cosa tutt'altro che semplice, oggi invece sono possibili diverse strategie, tra loro diverse, spesso alternative a volte almeno parzialmente complementari.

Gli interventi di by-pass sono la risorsa più "vecchia" a disposizione del paziente che ha una coronaropatia. Come è noto, si tratta di un intervento chirurgico maggiore che consiste nella sostituzione del tratto di coronaria compromesso con un innesto di un segmento di vaso che aggira l'ostruzione (bypass significa appunto aggiramento). Per l'innesto si possono usare sia segmenti di arterie sia segmenti di vene, non ha importanza. Quando si sceglie un segmento di arteria, è possibile giuntare le due estremità una alla aorta e l'altra alla coronaria interessata al di sotto dell'ostruzione, oppure si può lasciare l'estremità più lontana staccata all'arteria "donatrice" e limitarsi a suturare l'estremo libero alla coronaria (sempre al di sotto dell'ostruzione). In questo modo la coronaria, e quindi il cuore, vengono nutriti e ossigenati anche da questa arteria. Per i bypass normalmente si preleva l'innesto dall'arteria mammaria interna del torace, dalla vena safena della gamba, dall'arteria radiale del braccio o anche da altre arterie più o meno periferiche. Il numero di bypass che si possono effettuare dipende dal numero di coronarie o di rami delle coronarie ostruiti: uno, tre, cinque, teoricamente non c'è limite. La procedura è affidabile (le complicazioni riguardano un 5% dei pazienti trattati, con una mortalità, nella peggiore delle ipotesi, del 2%) e anche molto diffusa, tanto che è senz'altro l'intervento cardiochirurgico più eseguito al mondo e, forse, anche l'intervento più eseguito in assoluto (negli Stati uniti si contano 600.000 operazioni di by-pass l'anno)

Negli anni Ottanta nasce la prima alternativa al by-pass ed è farmacologica, non chirurgica: la trombolisi. Consiste nella somministrazione per via endovenosa di sostanze fibrinolitiche, cioè capaci di sciogliere la fibrina, uno dei principali componenti dei trombi (cioè delle ostruzioni). Ormai le sostanze con questa proprietà sono parecchie. Il capostipite è la streptochinasi, cui si sono aggiunti prima il tPA o r-tPA, cioè attivatore del plasminogeno tissutale, che è una sostanza fisiologica che ha il compito di promuovere l'eliminazione della fibrina.attraverso una catena di trasformazioni chimiche piuttosto complessa. Altre ancora se ne sono aggiunte in seguito (alteplase, reteplase...) t tutte accomunate però dallo stesso meccanismo d'azione. Potrebbe sembrare la soluzione ideale: il paziente soffre di angina, o di infarto acuto e con un'iniezione endovena, in realtà un'infusione, si ristabilisce il flusso sanguigno. La realtà non è così semplice. Intanto non mancano effetti collaterali: la trombolisi, a differenza dei meccanismi fisiologici deputati all'eliminazione della fibrina non distingue tra i trombi e i punti del vaso in cui la fibrina serve effettivamente a tamponare le lesioni dei vasi, quindi si corre il rischio di provocare emorragie. Inoltre, la fibrina non è la sola sostanza coinvolta nella formazione delle ostruzioni, in quanto fanno la loro parte anche le piastrine. Comunque oggi la trombolisi effettuata con le sostanze più recenti consente di riportare il flusso ottimale nelle coronarie colpite nel 70-80% dei casi, mentre un tempo si riusciva soltanto nel 54% dei casi. 

L'ultimo sviluppo è costituito dalla PTCA, cioè dalla rivascolarizzazione meccanica dell'arteria ostruita mediante una piccola sonda (catetere) alla cui estremità è applicato l'ormai famoso palloncino che, dilatandosi, consente di "spazzare via" il trombo. Ovviamente l'inserimento della sonda non richiede l'apertura del torace ma semplicemente l'esecuzione di un piccolo foro nel cui far transitare il catetere, un po' come avviene con gli interventi in endoscopia. L'efficacia della PTCA è incontestabile, già da qualche anno le statistiche parlano di una percentuale di successi nel 94-95% dei casi, sempre a patto che la pratica sia affidata a mani esperte. In questo caso il ristabilimento del flusso è agevolato dal fatto che con l'angioplastica è possibile asportare anche la placca aterosclerotica sottostante al trombo. Inoltre, la PTCA può essere eseguita anche dopo che la trombolisi ha fallito. La difficoltà principale risiede nella diffusione dei centri in cui la rivascolarizzazione meccanica può essere eseguita in maniera adeguata.

Quale opzione scegliere diventa difficile. La trombolisi ha il vantaggio di poter essere eseguita quasi ovunque, mentre la PTCA richiede strutture adeguate e mani esperte. Negli Stati Uniti, per esempio, soltanto il 13% degli ospedali può assicurare questo tipo di intervento. D'altra parte la trombolisi è molto costosa e, inoltre, non esclude spesso il ricorso all'angioplastica di salvataggio (rescue PTCA). Mentre un tempo la trombolisi era praticata a tutti gli infartuati e comunque, oggi si tende a distinguere da subito chi avviare a quale terapia. Per esempio, quando l'infarto è molto esteso, oppure è presente lo shock cardiogeno (situazione in cui la pressione scende a livelli molto bassi perché viene compromessa la funzione di pompa del cuore) oppure nel 10-15 per cento di persone che hanno controindicazioni forti alla trombolisi:

• Ipertensione grave

• Ictus emorragico (emorragia cerebrale) 

• Allergia

• Gravidanza

• Parto recente

• Malattie del sangue

• Precedenti di emorragie

• Gravi malattie del fegato

• Interventi chirurgici recenti

• Precedenti di cadute e/o traumi alla testa

Vi è poi il confronto tra PTCA e interventi di by-pass: nei primi studi, condotti in pazienti che avevano subito un infarto ma in quelli che avevano un'angina cronica, in effetti l'intervento chirurgico scontava una minore necessità di ripetere l'intervento e una minore incidenza di sintomi anginosi anche dopo il trattamento. Tuttavia non c'erano differenze in fatto di mortalità o di nuovi episodi gravi come l'infarto. Oggi però questo divario si è molto ridotto visti i progressi delle tecniche di angioplastica.

La situazione comunque si sta evolvendo. Nel caso del by-pass, per cominciare, si stanno perfezionando metodiche che consentono di operare senza dover tagliare lo sterno, quindi agendo sfruttando lo spazio tra una costa e l'altra. Purtroppo questa tecnica meno cruenta può essere adottata solo quando gli innesti da effettuare sono al massimo due e quando riguardano la coronaria discendente sinistra. 
Nella trombolisi, invece, l'ultima frontiera è l'associazione tra i farmaci fibrinolitici e gli antiaggreganti piastrinici. In effetti si è sempre fatta una terapia antiaggregante di supporto (con aspirina o con warfarin), ma qui la novità risiede nel fatto che l'antiaggregante viene somministrato subito contemporaneamente al fibrinolitico. Il presupposto merita di essere spiegato. A volte, anche quando si ristabilisce il flusso ottimale nella coronaria ostruita, non per questo migliora l'ossigenazione dei tessuti. Questo perché si è andato compromettendo anche il passaggio del sangue nei vasi più piccoli a valle dell'ostruzione. Oggi si ritiene che il meccanismo che porta a questa situazione sia principalmente l'aggregazione piastrinica. Quindi impedendo per tempo anche questo effetto si dovrebbero ottenere risultati superiori. La questione è ancora aperta, però.

Maurizio Imperiali

Fonti

• The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators A Clinical Trial Comparing Primary Coronary Angioplasty with Tissue Plasminogen Activator for Acute Myocardial Infarction

• N Engl J Med 1997; 336:1621-1628, Jun 5, 1997. 

• Mark D. B., Hlatky M. A., Califf R. M. Cost Effectiveness of Thrombolytic Therapy with Tissue Plasminogen Activator as Compared with Streptokinase for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 1995; 332:1418-1424, May 25, 1995. 

• Zeymer U, Tebbe U, Sadowski Z, et al. ST resolution at 90 and 180 minutes in patients with acute myocardial infarction treated with lanoteplase or alteplase: results of the InTIME-2 ECG ST resolution substudy (Abstr.). Eur Heart J 2000;21(Suppl):137 

• De Lemos JA, Gibson CM, Antman EM, et al. Abciximab improves microvascular function after rescue PCI: a TIMI 14 substudy (Abstr.). J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):47A 

• The GUSTO V Investigators. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. 
  Lancet 2001;357:1905-14