Più screening per tutte

La probabilità di avere figli affetti da sindrome di Down, definita trisomia 21 perché causata da un cromosoma 21 in più, com'è noto è fortemente legata all'età materna, tanto che se a vent'anni è di circa 1 caso su 1.500, nel range dai 35 ai 39 sale a 1 su 280; eppure nei paesi sviluppati, dove la maternità viene sempre più spesso ritardata, nascono più bambini con la sindrome da madri giovani piuttosto che da "attempate" ultra 35enni. L'apparente paradosso si spiega con il fatto che di solito è da questa soglia d'età che le donne sono considerate ad alto rischio per la cromosomopatia e sono quindi sottoposte alle specifiche indagini prenatali. Dalla necessità di aumentare il tasso d'individuazione dei casi nasce ora la proposta dell'associazione degli ostetrici e ginecologi statunitensi che ha emesso nuove linee-guida (pubblicate su Obstetrics and Gynecology) nelle quali raccomanda l'offerta dello screening a tutte le gestanti, indipendentemente dall'età.

Prima approcci non invasivi

Per la diagnosi del Down si dispone di metodiche non invasive e invasive: tra le prime l'analisi della mappa genetica, quella biochimica con dosaggio dell'alfafetoproteina (AFP) sierica, della gonadotropina corionica umana (hCG), della proteina plasmatici A associata alla gravidanza (PAPP-A), dell'estriolo non coniugato, quelle ecografiche della traslucenza nucale che misura lo spessore della plica del collo e dello sviluppo delle ossa nasali (altri parametri potenziali sono il rigurgito della valvola tricuspide, la frequenza cardiaca fetale, la lunghezza del femore e dell'omero, il volume della testa); le invasive consistono nel prelievo dei villi coriali o villocentesi e in quello del liquido amniotico o amniocentesi, tecniche che sono legate a un rischio, anche se piccolo, di aborto.
La raccomandazione è di offrire gli screening e le tecniche invasive per la ricerca di aneuploidie (cioè deviazioni dal normale assetto cromosomico, come il Down appunto, ma anche altre forme di trisomia) a tutte le donne prima della ventesima settimana di gestazione, indipendentemente dall'età materna. La raccomandazione è alle indagini nel primo trimestre con tecniche non invasive, cioè il dosaggio dei marker biochimici nelle varie associazioni come il duo-test che unisce hCG e PAPP-A, il tri-test che prevede AFP, hCG ed estriolo non coniugato, il quadruplo test che aggiunge l'inibina, insieme con la traslucenza nucale (solo se in condizioni standardizzate) e se questa indica spessori maggiori di 3,5 mm indagini ecografiche; la strategia di combinazione di diversi approcci aumenta la sensibilità e riduce i falsi positivi con relativo minore ricorso ad amniocentesi.

Poi counseling e metodi invasivi

Alle donne che presentano un rischio aumentato di aneuploidia in base allo screening del primo trimestre, andrebbe proposto il counseling genetico e come opzioni alternative la villocentesi o l'amniocentesi nel secondo trimestre, a quelle con rischio non alto lo screening nel secondo trimestre. Alle donne che scelgono solo l'indagine per aneuploidia nel primo trimestre andrebbe offerta anche la ricerca delle alterazioni del tubo neurale. Tutto questo iter deve prevedere sempre di fornire alle gestanti, anzi alle coppie, informazioni su vantaggi e svantaggi, limiti e rischi relativi alle indagini, mentre nella scelta delle opzioni vanno considerati numerosi fattori, come età gestazionale alla prima visita, parità (numero di feti), storia ostetrica, familiarità, disponibilità delle procedure standardizzate, urgenza di sapere l'esito dei test.

Elettra Vecchia