Più chiarezza sulla TOS

All'allarme suscitato dallo studio WHI nel 2002 sull'aumento di coronaropatia, ictus e tumore è seguita una massa di dati, che hanno meglio precisato i rischi e fornito aggiornamenti anche recenti come quella sulla ridotta possibilità di cancro ovarico, ma anche, in senso opposto, sulla protezione nei confronti sia del tumore del colon-retto sia della calcificazione intracoronarica (legata all'aterosclerosi). Resta il fatto che il ricorso alla TOS è crollato dal 2002 al 2006, più che dimezzandosi negli Stati Uniti e dimezzandosi in Europa. Tra controversie e dibattiti si sono consolidati però anche alcuni punti fermi, che definiscono un razionale d'impiego della TOS basato sugli effetti positivi confermati, sul rapporto rischi/benefici, sui tempi e metodi ottimali e sulla valutazione individualizzata delle donne da trattare. Un contributo di chiarezza l'ha voluto fornire la conferenza di consenso "Quale informazione per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva?", promossa dal progetto Partecipasalute e dal Sistema nazionale linee guida dell'ISS. Questo mentre conclusioni quasi parallele giungono dall'aggiornamento delle linee guida della Società Nordamericana della menopausa (NAMS), rispetto alle dichiarazioni del 2007.

Non per fratture e declino cognitivo

Nel documento italiano si ricorda che numerose raccomandazioni hanno recepito le conclusioni di grandi trial clinici, consigliando la TOS esclusivamente per il trattamento dei sintomi climaterici non tollerati o in caso di menopausa precoce, e da effettuare per il minor tempo possibile e alle più basse dosi efficaci. I sintomi per i quali è dimostrato un rapporto causale con la menopausa sono quelli vasomotori (vampate e sudorazione), vaginali (secchezza) e i disturbi del sonno, per altri come irritabilità, depressione, aumento di peso il nesso è meno certo ma non per questo sono meno degni d'attenzione. La TOS si può consigliare contro i disturbi vasomotori e del sonno percepiti come importanti, mentre per l'atrofia della mucosa vaginale che non è un sintomo precoce si può ricorrere ai preparati per uso locale. La terapia non andrebbe invece prescritta per la prevenzione dei disturbi cardiaci, delle fratture osteoporotiche e del declino cognitivo. Alle donne devono essere fornite informazioni sugli stili di vita preventivi, cioè attività fisica e alimentazione corretta contro osteoporosi, cardiovasculopatie, aumento di peso, e sintomi vasomotori, quindi quelle sulla transitorietà e benignità dei sintomi e infine quelle sui benefici e sui rischi della TOS, per una decisione condivisa e consapevole. Le opzioni sono farmacologiche e formulate in pillole, cerotti, gel; ci sono poi alternative alle associazioni estroprogestiniche (il progestinico protegge dal rischio di tumore dell'endometrio) come il farmaco sintetico tibolone o i fitoestrogeni usati essenzialmente contro le vampate. Particolarmente delicato il punto del rapporto beneficio/rischio. La TOS usata a scopo preventivo, ricorda il documento, non è consigliabile perché il rapporto è sfavorevole: il rischio di tumore della mammella è correlato alla dose, alla durata e al tipo di estroprogestinico usato, non c'è prova di efficacia contro l'infarto, né riguardo a deterioramento cognitivo e demenza, né contro le fratture che diventano prevalenti decenni più tardi. Va detto che sui rischi soprattutto restano controversie e lo stesso studio WHI è stato accusato di una sopravalutazione di quello mammario, una sottovalutazione dei benefici relativi a fratture e tumore del colon, una non applicabilità dei risultati a donne più giovani e con meno fattori di rischio cardiovascolare.

Più vantaggiosa prima dei 60 anni

La terapia, come risulta sempre più chiaro, sarebbe vantaggiosa sotto il profilo beneficio/rischio, nella prima decade postmenopausale (fino a 60 anni) e svantaggiosa in seguito. Ampie sovrapposizioni con queste considerazioni ci sono nelle linee guida NAMS. L'indicazione principale della TOS rimangono i sintomi vasomotori importanti e gli estrogeni con o senza progestinici restano il trattamento più efficace; gli estrogeni sono anche i più efficaci per l'atrofia vulvare e vaginale, preferendo l'uso locale, non sono raccomandati invece per la sola disfunzione sessuale con calo di libido, contro la depressione, per scongiurare l'aumento di peso o il diabete. La terapia può ridurre il rischio cardiovascolare, se iniziata in donne con menopausa recente (50-59 anni), ma questo può aumentare iniziando a dieci anni di distanza; non è efficace nella prevenzione primaria o secondaria dell'ictus, aumenta il rischio tromboembolico in donne con familiarità e nei primi due anni; è più efficace iniziata in età più giovane e continuata. Gli estrogeni impiegati per meno di cinque anni hanno un effetto limitato sulla probabilità di ca mammario ma in sottogruppi può essere diverso, da definire in caso di familiarità. Vanno usate le dosi minime efficaci di estroprogestinici anche se per le più basse non ci sono studi sul lungo termine, la somministrazione non per os è a minor rischio di tromboembolismo venoso e quella locale preferibile per disturbi locali. Infine la TOS è raccomandata nella menopausa precoce, laddove il rischio di tumore mammario è più basso ed è anticipato quello di cardiovasculopatia e osteoporosi.

Elettra Vecchia