Spendere di meno

Una cosa va detta in premessa: le difficoltà dei sistemi sanitari, a partire da quello italiano, non dipendono esclusivamente dalla spesa per farmaci, che senz'altro è un aspetto da controllare, ma certo non è il solo e nemmeno quello principale. Tanto che, superamento o meno del tetto programmato, sempre si parla di un 13-14% del totale. Buona parte delle misure che la Finanziaria 2008 e il decreto collegato dedicano alla sanità vertono comunque sul contenimento della spesa farmaceutica e questa volta si tratta di novità rilevanti.

Più che il prezzo, il budget

Per cominciare cambia il modo in cui viene calcolato il prezzo del medicinale o, per meglio dire, non si scaricherà sul prezzo del singolo prodotto l'eventuale superamento del limite di spesa: l'azienda produttrice potrà infatti decidere di restituire alle regioni quello che ha incassato in più. In più rispetto a che cosa? Rispetto al budget concordato con lo Stato, perché ogni produttore contratterà una cifra complessiva, basata sul mix dei suoi farmaci, tenendo presenti sia i volumi di vendita precedenti sia l'eventuale scadenza del brevetto sui medicinali prodotti. Il sistema è analogo a quello impiegato da tempo in Gran Bretagna, dove ha funzionato egregiamente, ma dove peraltro non manca chi vorrebbe modificarlo. Di conseguenza, chi incasserà più del pattuito restituirà la differenza, ma non andrà incontro a una riduzione del prezzo come accadeva finora.
Potrebbe cambiare qualcosa per il cittadino? Probabilmente no, se non in un aspetto particolare che è emerso l'anno scorso, cioè la scelta di alcune Regioni (Liguria e Lazio, per esempio) di rimborsare soltanto il prezzo del farmaco meno caro all'interno di una classe terapeutica. A oggi l'unica misura di questo genere aveva riguardato gli inibitori di pompa protonica, di cui si parla in un altro articolo. In questo gruppo esisteva un farmaco, il lansoprazolo, che era disponibile come generico mentre gli altri erano ancora coperti da brevetto e, quindi, più cari. La Liguria decise quindioo che avrebbe rimborsato interamente solo il lansoprazolo, mentre il paziente avrebbe dovuto pagare la differenza se avesse voluto comunque uno degli altri medicinali. Misura che fece discutere perché dava per scontato che tutti gli inibitori di pompa fossero uguali e, va aggiunto, metteva alle strette il cittadino che certo non era lui a decidere la molecola ma il medico prescrittore. Oggi la legge vieta espressamente che le Regioni possano decidere quali farmaci rimborsare e quali no, decisione che spetta all'Agenzia del farmaco (AIFA) e vale per tutti i cittadini. Infatti se si procedesse così si avrebbe l'assurdo che un ligure non può ricevere senza ticket il rabeprazolo, per esempio, e un toscano sì. Vero è, comunque, che le Regioni, che alla fine devono far quadrare i conti, hanno ripetutamente chiesto di avere un ruolo maggiore nelle decisioni sui farmaci da rimborsare.

Rispettare le indicazioni

Un altro aspetto su cui si conta molto è l'aumento del numero di generici disponibile, non in termini di case produttrici, ma di molecole da poter copiare. Quest'anno parecchi farmaci importanti perderanno il brevetto, per esempio alcune statine per il controllo della colesterolemia, e molto ci si aspetta da questo. Peccato, fanno presente alcuni, che proprio in questi ultimi tempi si vada dimostrando che non tutte le statine hanno lo stesso effetto; un maligno potrebbe pensare che è lo spettro dei generici a moltiplicare questo genere di risultati, ma per ora bisogna prenderne atto.
Un'altra misura che punta a ridurre la spesa è la limitazione dell'impiego "off label". Una breve spiegazione occorre. Ogni farmaco viene approvato e immesso in commercio con alcune indicazioni precise: la leucemia piuttosto che un'infezione da pneumococco; spesso però si dimostra, o si fa credere, che possa essere utile anche in altre malattie diverse da quelle indicate nella registrazione e questo viene detto uso off label (fuori etichetta). Negli Stati Uniti questa prassi è molto diffusa, ed è un motivo di allarme per chi tiene i conti, oltre che per la salute. Con la nuova normativa italiana, la prescrizione off label sarà possibile soltanto laddove ci siano studi clinici che dimostrino che quel particolare impiego del farmaco è sensato. Sono tutte misure razionali, ma secondo alcuni il punto sta altrove, perché la decisione di introdurre nuovi farmaci, inevitabilmente molto più costosi, ormai dipende dall'Europa, dall'agenzia del farmaco comunitaria, l'EMEA, e i paesi membri sono tenuti al mutuo riconoscimento, salvo trattare entro certi limiti sul prezzo. E l'azione dell'EMEA non è esente da critiche: si dice che la registrazione si ottenga anche senza chiare prove della superiorità del nuovo sul vecchio, e si fa presente che l'EMEA non dipende dalla Commissione sanità ma dalla Commissione industria, e quindi potrebbe essere sbilanciata in favore dei produttori.
Ma al di là di tutto, resta il fatto che la crescita continua della spesa sanitaria in tutto l'Occidente non è solo questione di farmaci.

Maurizio Imperiali