Chi non fa prevenzione paga le cure

Nemmeno la Germania, con la sua reputazione di locomotiva dell'Europa, e di patria dell'efficienza, sfugge alle difficoltà nel finanziamento dell'assistenza sanitaria. Di qui l'impegno che il Governo ha preso di riformare il sistema sanitario. Dopo lungo e acceso dibattito, l'ultima settimana di ottobre la riforma è stata più o meno approntata, e in questa stesura figura anche una misura che ha fatto scalpore: in caso di tumore, il paziente pagherà un ticket maggiorato se, in precedenza, non si era presentato agli screening consigliati. Nello schema, che deve essere ancora approvato dal Parlamento tedesco, si prevede che chi è portatore di una malattia cronica debba contribuire al massimo fino all'1% del suo reddito lordo, mentre chi sviluppa, per esempio, un carcinoma della mammella, e in passato abbia "saltato" la mammografia biennale, potrà vedersi chiedere un ticket fino a un massimo del 2% del reddito. Insomma, una tassa per mancata prevenzione. Le reazioni sono state feroci: "la proposta è scandalosa" ha detto Gerhard Ehninger, presidente della Società di Oncologia ed Ematologia tedesca, mentre il presidente della Deutsche Angestellten Krankenkasse, la compagnia di assicurazione sanitaria pubblica dei lavoratori, Herbert Rebscher, ha detto che l'inclusione di questo provvedimento nella riforma sanitaria è "grottesca e cinica" .

La spesa sale e i contributi scendono

Comunque sia, la situazione tedesca è grave. Il suo budget sanitario è il terzo al mondo per la bella cifra di 145 miliardi di dollari. Il sistema finora è stato finanziato da un sistema di casse malattia pubbliche, alle quali contribuiscono in parte i lavoratori e in parte i datori di lavoro. A questo sistema si affianca quello delle assicurazioni private, che riguarda 8,5 milioni di cittadini. Ovviamente le proposte del governo di Angela Merkel non si fermano qui: sarebbe previsto anche un finanziamento federale, prelevato dalle tasse, nonché un aumento dei premi delle polizze. Il mutamento sarebbe grande, perché in 150 anni, cioè dai tempi del cancelliere Bismarck, mai era stato ipotizzato un finanziamento diretto dalle finanze pubbliche. I socialdemocatici avevano in realtà cercato di far commisurare il contributo dei singoli al reddito, così da introdurre un principio di mutualità, ma l'ipotesi non è passata. E' rimasta, invece, quella di un aumento generale dei contributi, che non si sa quale effetto possa avere, visto che stanno aumentando i disoccupati.

Screening forse discutibili

Di qui l'idea che ha suscitato tanto scalpore, che comunque non è nuovissima: per le cure odontoiatriche era già prevista una partecipazione alla spesa per i pazienti che avevano trascurato il controllo annuale. Però, meglio non pensare che la Germania sia l'unico paese in cui è uscito allo scoperto questo intento punitivo: alla metà degli anni novanta, in Gran Bretagna, c'era chi aveva ventilato la proposta di far pagare le cure per l'eventuale carcinoma polmonare ai fumatori. Volendo cavillare, fumare è una causa diretta del tumore, mentre gli screening di massa non prevengono le malattie (sarebbe bello), al massimo prevengono il peggio. Questa confusione emerge anche dalla risposta che ha dato ai critici il ministro della sanità, Ulla Schmidt, che ha dichiarato: "Non si tratta di punire i pazienti, ma di incentivare i comportamenti sani". Però comportamento sano è non fumare o non mangiare a crepapelle, non tanto sottoporsi a controlli e continuare come se niente fosse. Oltretutto, sull'appropriatezza di alcuni degli screening che vengono raccomandati in Germania vi sono seri dubbi. Per esempio, si raccomanda l'esecuzione annuale del pap test anche quando l'esito è negativo, a partire dai 20 anni, mentre la letteratura è orientata a raccomandare, nelle donne a basso rischio, un test ogni 3 anni. Quanto ai maschi, dopo i 45 anni si consiglia l'esame rettale della prostata ogni anno. Insomma, un certo eccesso di cautela, probabilmente costoso anch'esso.

Maurizio Imperiali