Malaria, vaccino alla prova

Nella lunga storia dello sviluppo dei vaccini, il capitolo della malaria è forse quello che ha causato finora la delusione più cocente: pare che ci si provi da oltre 70 anni, e intanto la malattia ha continuato a spadroneggiare e a espandersi. Come ricordato nel World malaria day 2008, il 25 aprile scorso, sono 300-500 milioni i casi annui nel mondo e oltre un milione i morti, in gran parte bambini e africani; più di cento i paesi in cui è endemica. I vari tentativi di mettere a punto un vaccino efficace e sicuro si sono arenati di fronte agli ostacoli. Ora sembra esserci però un nuovo motivo di speranza: un candidato vaccino che, unito a sostanze adiuvanti che ne potenziano l'efficacia, alla prova dei fatti appare promettente.

Perché essere più ottimisti questa volta?

Perché, sottolinea un editoriale sul New England dal titolo significativo "Un inizio pieno di speranza", è il primo possibile vaccino ad aver mostrato una protezione significativa sia negli studi di laboratorio sia in quelli clinici sul campo, il primo ad aver raggiunto il suo livello di sviluppo.

Antigene combinato con un adiuvante

Tra i vari antigeni individuati come potenziali target per un vaccino, quello utilizzato in questo caso è una sequenza di quattro aminoacidi di un antigene sulla superficie dello sporozoite del Plasmodium falciparum, il maggiore responsabile malarico. Gli sporozoiti sono la forma del parassita iniettata dalla zanzara, infettano le cellule epatiche dando luogo alla moltiplicazione asessuata (fase esoeritrocitaria cioè fuori dai globuli rossi) che produce i merozoiti, la forma che va a infettare gli eritrociti (fase intraeritrocitaria) dove avviene una nuova moltiplicazione asessuata e che si riversa poi nel sangue infettando altri eritrociti. Uno sporozoita produce migliaia di merozoiti che innescano lo stadio ematico della parassitosi e da qui la fase clinica della malattia: se alla risposta immunitaria indotta da un vaccino pre-eritrocitario "debole" sfugge qualche sporozoite non si scongiura quindi la malattia. Inoltre gli sporozoiti possono rimanere a lungo dormienti nelle cellule epatiche, come ipnozoiti, e poi riattivarsi dando ricadute della malattia. Tornando al candidato vaccino, siglato RTS,S, negli studi su volontari era emersa un'efficacia protettiva intorno al 40% quando usato in combinazione con un valido trattamento adiuvante. Gli studi sul campo in aree endemiche indicavano un'efficacia del 40% circa contro i nuovi casi e del 30% contro la fase clinica. Il New England riporta i risultati di due ricerche relative a bambini in un caso della Tanzania e nell'altro del Kenia, in aree a trasmissione da moderata a elevata della malaria: valutare efficacia e sicurezza di un vaccino antimalarico in bambini dell'età considerata è essenziale perché sono i soggetti che si ammalano, e muoiono, di più. Nel trial tanzaniano è stato somministrato il vaccino RTS,S combinato con l'adiuvante AS02D, insieme con le altre profilassi del programma esteso per la prima infanzia (contro difterite, tetano, pertosse e Haemophilus influenzae). Nei sei mesi dopo l'immunizzazione l'incidenza dell'infezione malarica si è ridotta del 65% e quella della malattia del 59%, con una sicurezza accettabile e senza interferenze con le altre vaccinazioni. Nel trial keniano invece si è somministrato vaccino RTS,S combinato con l'adiuvante AS01E a piccoli tra 5 e 17 mesi: confrontando la sicurezza con il vaccino antirabbico è risultata maggiore, inoltre l'efficacia antimalarica è stata circa del 60%.

Valutazione dove la trasmissione è elevata

Sia nel trial tanzaniano che in quello keniano, però, non c'è stata evidenza che la protezione contro la fase clinica della malaria fosse correlata con i titoli anticorpali antisporozoiti. E benché questi fossero con il secondo adiuvante dieci volte più alti che con il primo, la protezione contro l'infezione e la malattia era simile. La correlazione tra livelli anticorpali e protezione dalla malattia è meno intuitiva di quella con la riduzione dell'incidenza: in effetti come si è detto se il vaccino è "debole" può sfuggire qualche sporozoita che finisce per innescare la fase clinica. Altro aspetto è che nelle aree considerate dai due trial l'incidenza della malaria non è elevata e la valutazione di efficacia può essere stata complicata dagli effetti della distribuzione estesa di zanzariere da letto e di terapie a base di artemisinina, con programmi in corso che hanno ottenuto notevoli risultati nella fascia endemica sub-sahariana. Nel 2009 si passerà alla fase 3 di sperimentazione; da accertare in particolare l'efficacia in zone dove la trasmissione resta elevata e l'effetto specifico sui bambini. E' un inizio: ma, dice l'editoriale, un inizio pieno di speranza.

Elettra Vecchia

Fonti:

• Collins W. E. e Barnwell J. W. A Hopeful Beginning for Malaria Vaccines. NEJM 2008;359:2599-2601.