Emoderivati

Sembra assolutamente naturale che, dopo un piccolo taglio o per un modesto trauma, la perdita di sangue si arresti rapidamente, ma in realtà non è sempre così. Questo risultato, infatti, richiede l'intervento di numerose sostanze normalmente presenti nel sangue. Se qualcuna di queste sostanze manca, o ve ne è troppo poca, allora l'intero sistema della coagulazione risulta compromesso, ed il sanguinamento, anziché arrestarsi rapidamente, continua a lungo, anche per ore, causando problemi che, come ben si comprende, possono essere anche molto gravi e drammatici. È l'emofilia, una malattia congenita ed ereditaria, che consiste nella mancanza o nella carenza di una proteina del sangue, fondamentale nel processo di coagulazione. Colpisce una persona su 20000. In Italia i casi sono circa 3000 ed i problemi tipici riguardano le articolazioni, fino a provocare invalidità irreversibili. A tutt'oggi, comunque, la causa di morte più frequente tra gli emofilici è l'emorragia cerebrale. Ma qual è la terapia per questa malattia?

Cosa sono gli emoderivati

Fin dall'inizio degli anni '70 le manifestazioni della malattia venivano trattate con trasfusioni di sangue intero o di plasma, la parte proteica del sangue. A partire da quella data si resero disponibili i concentrati di fattori della coagulazione, che permisero un più efficace controllo delle emorragie. Il processo di produzione di questi farmaci è la cosiddetta plasmaferesi una complessa operazione di frazionamento del sangue, al termine della quale al donatore è sottratto solo il plasma senza prelevargli i globuli rossi. Si tratta di una metodica vecchia di decenni che oggi sembrerebbe aver raggiunto un grado tecnologico elevato e di massima sicurezza. Il sangue, come noto, è composto da: plasma (45%-50% del sangue), globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. La donazione di plasma quindi sottrae all'organismo prevalentemente liquidi (prontamente rimpiazzati) e una piccola porzione di proteine, la cui perdita viene rapidamente neutralizzata nel giro di poche ore o di qualche giorno.

Come avviene la plasmaferesi

La plasmaferesi viene effettuata con degli apparecchi particolari detti separatori cellulari. Infatti il sangue prelevato ai donatori viene separato da questi apparecchi in modo che il plasma venga raccolto in una sacca e le altre componenti del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) siano restituite al donatore. La seduta di plasmaferesi è formata da una serie di prelevamenti, separazioni, e reinfusioni di componenti ematici, tutto effettuato in perfetta sterilità garantendo così la massima sicurezza per il donatore e per chi riceve il plasma donato. Alla fine di ogni seduta viene generalmente rinfusa al donatore una quantità di soluzione fisiologica pari a quella di plasma donato, rimpiazzando così immediatamente i liquidi perduti con la donazione.
Quali sono i farmaci

A differenza del sangue che viene utilizzato direttamente dagli ospedali, il plasma ottenuto dalle donazioni viene ceduto alle industrie farmaceutiche per ricavarne i cosiddetti plasmaderivati, di fatto "farmaci salvavita". Questi sono:

Fattori della coagulazione
Si tratta in particolare del fattore VIII e IX per la cura dell'emofilia A e B ed i fattori II, VII e X che possono essere carenti in certe malattie del fegato.

Albumina
Una proteina molto abbondante nel plasma utilizzata negli stati di shock, nelle ipoproteinemie, nell'ittero neonatale grave

Immunoglobuline
Ovvero gli anticorpi, impiegati nelle ipogammaglobulinemie (carenza di gammaglobuline) e per la prevenzione e la cura di infezioni come il tetano, il vaiolo, l'epatite virale ed altre malattie.

Fibrinogeno
Essenziale per la coagulazione e carente in certe situazioni congenite ed acquisite.

I modi di utilizzo del plasma sono quindi molti ed importantissimi, ecco perché i farmaci emoderivati hanno assunto un'importanza enorme in ambito di sanità pubblica, determinando un miglioramento qualitativo e quantitativo della longevità di coloro che sono affetti da emopatie croniche, quali gli emofilici ed i talassemici. Risultano fra l'altro sempre più promettenti le nuove tecniche di ingegneria genetica, che hanno portato a concentrati di fattore VIII ricombinante, registrati in Italia nell'agosto del 1995.
La sicurezza degli emoderivati

Gli emoderivati non sono però esenti da problemi, uno su tutti riguarda la sicurezza. Per quanto la ricerca scientifica negli ultimi anni abbia messo a punto sistemi sempre più sofisticati di neutralizzazione del virus, è impossibile escludere al cento per cento che un derivato del sangue non trasmetta uno dei tanti virus noti (per non parlare di quelli ignoti, come lo era l'HIV negli anni '70). Le statistiche parlano di rischio infinitesimale, ma questo evidentemente non basta a tranquillizzare quanti corrono il pericolo di essere la sfortunata eccezione. Tre le minacce più gravi per la sicurezza di questi farmaci:

Infezioni virali post-trasfusionali
Nella prima metà degli anni '80 la diffusione dell'infezione da HIV tra i pazienti politrasfusi, ha interessato una quota rilevante di emofilici. In Italia, la prevalenza dell'infezione da HIV nei pazienti coagulopatici risulta essere pari al 17%, ma considerando solo i pazienti con emofilia A e B grave. Diversi fattori hanno contribuito a migliorare notevolmente la sicurezza virale dei concentrati plasma-derivati via via disponibili. In particolare, i rigorosi criteri adottati per lo screening dei donatori e l'ampio pannello di test sierologici a cui il plasma viene sottoposto rappresentano misure importanti per minimizzare il rischio d'infezione. La recente applicazione, poi, delle tecniche di identificazione del genoma virale, mediante un test detto PCR, costituisce un ulteriore progresso.Un ruolo essenziale per la sicurezza virale dei concentrati è quindi da attribuire alle procedure di inattivazione divenute parte integrante del processo produttivo. I principali metodi di inattivazione, compatibili con il mantenimento dell'attività biologica dei fattori della coagulazione, sono: il trattamento al calore secco, la pastorizzazione, il trattamento al vapore ed il trattamento con solventi e detergenti.

Impatto sul sistema immunitario
Anomalie della funzione immunitaria, peraltro modeste, sono state riscontrate in pazienti con emofilia indipendentemente dalla coesistenza dell'infezione da HIV. Alcune di queste alterazioni potrebbero essere riferibili ad infezioni virali o essere associate all'epatopatia cronica.

Sviluppo di inibitore
La prevalenza di inibitore negli emofilici italiani è ricavabile dal registro Nazionale che riporta circa il 14% di casi tra gli emofilici A, mentre nell'emofilia B siamo al 4%. I pazienti a maggior rischio di sviluppo di inibitore sono i bambini con emofilia grave che vengono per la prima volta esposti al trattamento sostitutivo.
Fonte:

• Lusher JM. Considerations for current and future management of haemophilia and its complications. Haemophilia 1995; 1:2-10.
• Scharrer I. The need for highly purified products to treat haemophilia B. Acta Haematologica. 1995; 94:2-7.
• Hoots WK., The future of plasma-derived clotting factor concentrates, Haemophilia 2001 Jan;7 Suppl 1:4-9
• Hay CR, Ludlam CA, Lowe GD, Mayne EE, Lee RJ, Prescott RJ, Lee CA. The effect of monoclonal or ion-exchange purified factor VIII concentrate on HIV disease progression: a prospective cohort comparison. Br J Haematol 1998; 101:632-7.