Trattamento dopo la menopausa

Come cambia la salute in menopausa

Piero Sismondi, direttore della cattedra di Ginecologia Oncologica dell'ospedale Mauriziano Umberto I di Torino, presidente della SIM, Società Italiana della Menopausa, e segretario della Società Europea di Ginecologia Oncologica, ha sottolineato come in Italia sia estremamente ridotta la percentuale di donne che ricorre alla terapia ormonale sostitutiva (HRT), rispetto non solo agli Stati Uniti ma anche agli altri Paesi nord europei. Dati ISTAT affermano che la menopausa arriva tra i 43 e i 55 anni e, visto che l'aspettativa femminile di vita media è di circa 80 anni, questo significa che la donna trascorrerà oggi circa un terzo della sua esistenza in menopausa. Ecco allora che diventa importante poter usufruire d'informazioni, circa questa fase della vita, che siano chiare e attendibili, quindi fruibili sia dalle donne che dagli operatori sanitari coinvolti. Innanzitutto il climaterio non è una malattia, ma un rivoluzionamento ormonale, che spesso si accompagna a disturbi fisici, più o meno tollerabili, e modifica sostanzialmente le patologie cui la donna si trova esposta. Con il termine della fase riproduttiva, la donna non ha più la protezione benefica degli estrogeni e si ritrova con lo stesso rischio cardiovascolare dell'uomo, con la possibilità di andare incontro ad osteoporosi e con un'incidenza leggermente superiore di patologie proprie dell'apparato sessuale, come incontinenza urinaria, tumore dell'utero e carcinoma mammario. In Italia queste problematiche non sono sottovalutate, il 30% delle donne sopra i 40 anni, infatti, ha effettuato almeno una mineralometria ossea, tuttavia solo l'8% delle Italiane ricorre all'HRT. Questo dato segnala che ci sono ancora grandi resistenze nei confronti della terapia ormonale sostitutiva, che in Europa settentrionale è diffusa 4-5 volte di più che da noi, dovute probabilmente al timore di incorrere in gravi effetti collaterali. A fronte di un modesto e reversibile incremento dell'incidenza di tumore al seno, ricorda Sismondi, la HRT è in grado di ridurre il rischio d'infarto e di tumore del colon, e di migliorare la qualità di vita nelle pazienti con forte sintomatologia climaterica (vampate, insonnia, depressione).

Jole Baldaro Verde, presidente della Federazione Italiana di Sessuologia Scientifica, ha incentrato il suo intervento sull'identità femminile e la crisi che ne può derivare al sopraggiungere della menopausa. Psicologicamente il termine della vita riproduttiva è senza dubbio un momento di profonda riflessione e, soprattutto per le donne che avevano investito tutte se stesse nel ruolo di moglie e madre, di revisione del proprio io profondo. Numerose ricerche evidenziano che più basso è il livello culturale e sociale, più alta è l'identificazione nel modello femminile materno-riproduttivo, più pesanti saranno le ripercussioni psicosomatiche del climaterio. La donna, invece, che vive la propria femminilità come insieme di affetti, relazioni e interessi troverà più facilmente un nuovo modo di essere donna, a prescindere dai suoi cicli mestruali. In pratica la donna vive questo passaggio come crisi o come occasione di cambiamento, sulla scorta di quello che ha <seminato> negli anni precedenti. Il vissuto della pubertà, del menarca, del rapporto di coppia, dei rapporti con i figli, dell'inserimento nella società e nel mondo del lavoro sono tutti pilastri su cui si poggia la costruzione dell'identità individuale. Nell'età di mezzo, recuperato il tempo del sé, esplode la vera personalità sia in senso depressivo che evolutivo, anche perché il corpo cambia, fa sentire le sue necessità rendendo difficile ignorare quest'ultimo cambiamento biologico. È a questo punto che il ginecologo deve intervenire: corrette spiegazioni, supporto farmacologico e diagnosi preventiva aiutano la donna a superare i disagi fisici connessi alla menopausa; riacquisito così un certo controllo sul proprio corpo, può accettare consigli su come gestire i decenni futuri, dedicandosi più serenamente a nuovi interessi. In questo senso, la fine del ruolo biologico riproduttivo e i figli ormai adulti, lasciano finalmente tempo per vivere appieno hobby, impegni sociali, sport, studio, lavoro, cure estetiche, viaggi e relazioni affettive e sessuali, secondo le preferenze di ciascuna.

Carlo Campagnoli, direttore dell'unità di Ginecologia Endocrinologica dell'Azienda Ospedaliera Sant'Anna di Torino, presidente del SIGiTE, Società Italiana Ginecologia della Terza Età, entra nel vivo delle terapie disponibili. Uno stile di vita sano è la premessa fondamentale per garantirsi una menopausa migliore, quindi: non fumare, fare attività fisica e seguire un'alimentazione povera.
La terapia ormonale sostitutiva a base di estrogeni e, talvolta, progestinici è fortemente consigliata:

• nei casi di menopausa precoce, per scongiurare il rischio di cedimenti vertebrali, fratture dell'anca e per rallentare l'invecchiamento fisiologico
• nei soggetti con forte sintomatologia climaterica, come le vampate, che rappresentano circa il 20% della casistica totale; sono sufficienti, in genere, 3-4 anni di terapia, da concludersi con dosi a scalare
• nei casi in cui l'osteoporosi sia prossima o già conclamata

Tolta questa quota di casi urgenti, non esiste un momento particolare in cui iniziare la HRT, ogni donna può cominciare se e quando ne sente l'esigenza, oppure non cominciare mai.
Le cure alternative a base di fitoestrogeni, di cui peraltro non si conoscono ancora gli effetti a lungo termine, si sono dimostrate poco più efficaci del placebo nel ridurre le variazioni termiche cutanee, quindi sono inutili nelle donne con sintomi gravi e frequenti. Raloxifene, difosfonati e calcitonina sono, invece, validi aiuti per contrastare l'osteoporosi, ma il loro effetto non è cumulativo: i benefici sono limitati al periodo dell'assunzione. Il raloxifene, ultimo farmaco approvato per quest'indicazione, ha un'azione estrogeno-simile sull'osso ma un effetto antiestrogenico in altri distretti, che può aggravare le vampate, quindi non conviene utilizzarlo all'esordio della menopausa, meglio riservarlo a quando, qualche anno più tardi, la sintomatologia si è assestata. Difosfonati e calcitonina rappresentano ottime terapie di mantenimento, effettuabili, se necessario, anche per molti anni. Controindicazioni, ovvero gli unici casi in cui la HRT è assolutamente da evitare:

• presenza di tumore al seno, all'ovaio, all'endometrio
• rischio di trombosi legato a fattori individuali o familiari
• gravi epatopatie in atto
• utero fibromatoso o endometriosi non completamente risolta richiedono particolari cautele
• in caso di calcoli alla colecisti, ipertensione o ipertrigliceridemia si deve evitare la somministrazione orale degli estrogeni

Effetti collaterali: è vero che aumenta l'incidenza del tumore alla mammella? Sì è vero, ma di poco e solo fintanto che si assumono gli estrogeni, oppure fintanto che si hanno le mestruazioni, anche gli estrogeni naturali infatti hanno lo stesso effetto(chi va in menopausa più tardi è più a rischio). Una volta sospesa la terapia, comunque, il rischio tumore ritorna presto sovrapponibile a quello delle donne che non hanno assunto ormoni. Inoltre si è visto che i tumori, sviluppatesi in seguito a terapia ormonale sostitutiva, sono meno aggressivi e, soprattutto, vengono diagnosticati molto precocemente, perché le donne si sottopongono a frequenti controlli. In concreto, come per tutti i farmaci, bisogna attentamente valutare il rapporto rischio/beneficio per ogni singolo caso, considerando, da un lato, l'eventuale predisposizione familiare al tumore al seno e, dall'altro, che gli estrogeni riducono del 30-50% l'incidenza del tumore al colon e diminuiscono considerevolmente tutti i sintomi sgraditi che possono accompagnare la menopausa.

Elisa Lucchesini