E il farmaco chiude la porta

"Una pietra miliare nella lotta contro l'HIV e una nuova speranza per le persone sieropositive che vivono in Europa", con questo annuncio trionfalistico le aziende produttrici hanno salutato l'approvazione da parte della Commissione Europea all'uso di enfuvirtide, il primo inibitore della fusione ad essere approvato. La novità è, effettivamente di grande portata, se si tiene conto che è la prima nuova classe di farmaci ad essere approvata dal 1996 e che il meccanismo è completamente diverso rispetto agli altri farmaci anti-HIV esistenti. La nuova molecola è stata presentata a Milano nel marzo scorso mentre il New England Journal of Medicine ha dedicato recentemente molto spazio a enfuvirtide con la pubblicazione dei due studi che ne hanno confermato l'efficacia clinica.

Il prezzo del successo

Enfuvirtide è degno di nota per più ragioni. Innanzitutto, nonostante gli enormi progressi garantiti dalla terapia antiretrovirale ai pazienti sieropositivi, un problema emergente è quello della resistenza di alcuni ceppi virali rispetto alla multiterapia. Un problema che sta aumentando a un tasso preoccupante e che secondo gli ultimi dati disponibili negli Usa, potrebbe colpire un paziente trattato su due. Da questo punto di vista il nuovo farmaco rappresenta una novità assoluta visto che la sua azione si manifesta prima che il virus si fonda con le cellule umane e quindi prima che ci sia l'infezione. Risulta, così, attivo verso i ceppi dell'HIV che hanno sviluppato resistenza alle attuali terapie. Non solo. Un altro aspetto di sicuro rilievo riguarda i costi. Il nuovo farmaco è, infatti, piuttosto costoso. L'approvvigionamento di un anno di farmaco avrà negli Stati Uniti un costo complessivo di circa 20000 dollari per ogni malato e per l'Europa si prevede un costo analogo. Tuttavia, il prezzo di vendita potrebbe variare nei paesi in cui sarà disponibile, riflettendo situazioni locali specifiche come il valore dei margini commerciali e le politiche fiscali. A ciò va aggiunto che l'indicazione del farmaco è in combinazione con altri farmaci antiretrovirali per il trattamento di pazienti con HIV-1 che non abbiano risposto a precedente regime di trattamento con almeno un medicinale di una delle tre classi di antiretrovirali note. Quindi costi ulteriori, tanto che la stima complessiva della spesa si aggira sui 30000 dollari. Tenuto conto, naturalmente, di tutte le variabili del caso: modalità d'uso dei farmaci, dove risiede il paziente ed eventuali sconti. Enfuvirtide - secondo l'editoriale del New England - può essere visto, così, come il prototipo di farmaci della stessa classe, auspicabilmente meno costosi.

Gli studi TORO

Ma su che cosa si basa l'autorizzazione all'uso? Due gli studi di fase III pubblicati sul New England. Gli studi, ribattezzati TORO (T-20/Fuzeon vs Optimised Regimen Only) 1, condotto in nord America e Brasile e TORO 2, condotto in Europa e Australia, sono durati entrambi 24 settimane e sono stati condotti su circa 1000 pazienti. I pazienti farmacoresistenti che hanno assunto il farmaco, due volte alla settimana per via sottocutanea, come parte di un regime di base ottimizzato (combinazione personalizzata di farmaci anti-HIV), ottenevano maggiori miglioramenti immunologici e avevano il doppio delle probabilità di raggiungere livelli plasmatici non rilevabili di HIV (RNA dell'HIV-1 <400 copie/mL) rispetto ai pazienti in regime personalizzato. Trattandosi di una sostanza antigenica, un peptide sintetico a 36 aminoacidi, la questione sicurezza è particolarmente importante. Gli eventi avversi più frequenti riguardano reazioni locali nel punto di iniezione. Nei due studi citati il 98% dei pazienti ha avuto almeno una reazione locale nel punto di iniezione. Si è osservato anche un aumento di alcune infezioni batteriche, principalmente polmonite, così come di casi di eosinofilia, ma non è del tutto chiaro se questa aumentata incidenza sia da collegare all'uso del farmaco.
Quale disponibilità?

Una novità importante è che il farmaco si somministra sottocute, più precisamente con iniezioni che il paziente deve farsi da solo, due volte al giorno. Un sistema semplice da imparare. Le altre terapie per l'HIV sono tutte per via orale, cioè richiedono di assumere ogni giorno un certo numero di pastiglie. Non sarà semplice, però, produrre il farmaco su larga scala, in modo da garantirlo alle decine di migliaia di pazienti che lo richiederebbero in teoria. C'è da supporre, infatti, che, essendo la prima nuova classe di trattamento HIV dal 1996, la domanda sarà notevole e supererà l'offerta iniziale. Inoltre, il farmaco è una delle molecole più complesse e sofisticate che siano mai state prodotte su larga scala da un'industria farmaceutica: occorrono ben 45 kg di materiale grezzo per produrne 1 kg, e più di 100 passaggi, 116 per la precisione, per la sua produzione, contro gli 8-12 di un tipico farmaco antiretrovirale. Le aziende produttrici, così, gestiranno con cautela il farmaco disponibile in modo da garantire che coloro che iniziano la terapia abbiano una disponibilità continua. Le scorte iniziali disponibili dovrebbero essere sufficienti a trattare un numero tra 12000 e 15000 pazienti, di cui 8000-10000 solo negli USA. Entro il 2005 si dovrebbe arrivare a 39000 pazienti, in modo che a maggiore accesso corrisponda maggiore produzione. L'azienda produttrice ha anche annunciato programmi di sostegno per i pazienti con difficoltà nell'acquisto del farmaco e, viste le premesse, non dovrebbero essere pochi. Rimane questo, comunque, l'argomento più spinoso sul piatto della bilancia. L'alto costo dei nuovi farmaci, infatti, rappresenta una sostanziale barriera alla disponibilità di una terapia antiretrovirale combinata per tutti quelli che ne abbiano bisogno.

Marco Malagutti