La cefalea delle donne

È un dato ormai inconfutabile. La cefalea colpisce più frequentemente le donne che gli uomini in particolare per le forme di cefalea più comuni: emicrania e cefalea tensiva, il rapporto è di 3:1 e di 5:4 rispettivamente. Non solo. Le donne emicraniche sarebbero in aumento. E' quello che emerge da un esteso studio epidemiologico relativo agli anni '79-81 e agli anni '89-90 (Neurology 1999; 53:1468) secondo il quale, nel campione preso in esame comprendente soggetti tra 10 e 49 anni, si ha un aumento di nuovi casi di donne affette da emicrania.
Nel periodo della prima infanzia maschi e femmine sono ugualmente afflitti dal mal di testa, anzi i maschi iniziano a soffrirne prima. La prima mestruazione (menarca) coincide con i primi fenomeni emicranici diffusi, da questo momento in poi la cefalea diventa un fenomeno eminentemente femminile, con andamento ciclico in funzione delle varie fasi ormonali, e con una persistenza maggiore nel tempo che non per gli uomini. Ma quali sono le ragioni di questa diversità?

Emicrania mestruale

I rapporti tra l'emicrania e gli eventi della vita riproduttiva femminile (menarca, gravidanza, menopausa) sono assai stretti, ma la natura dei meccanismi fisiopatologici che ne sono alla base è ancora da chiarire. I principali fenomeni ormonali implicati nel mal di testa sono: variazioni ormonali durante il ciclo mestruale, l'uso di contraccettivi orali, le alterazioni ormonali nel primo trimestre della gravidanza e infine l'uso di estrogeni esogeni in menopausa. La crisi dolorosa cefalalgica è uno dei sintomi della sindrome premestruale assieme ad una serie di fenomeni neurovegetativi e comportamentali quali modificazioni del tono dell'umore, tensione mammaria, ritenzione idrica, alterazioni del comportamento alimentare o sessuale. L'80 % dei fenomeni emicranici in cui incorrono le donne si presenta durante l'età fertile inoltre il 70% delle donne vive i peggiori mal di testa proprio nel periodo mestruale. La diagnosi di emicrania mestruale si ha quando gli attacchi scattano tra due giorni prima dell'inizio e l'ultimo giorno di flusso mestruale. Nelle donne con questo tipo di emicrania poi è facile osservare un effetto negativo sulla cefalea da parte dei contraccettivi orali che alterano i livelli ormonali. Alterazioni ormonali sono quindi evidentemente implicate nel sorgere dell'emicrania mestruale: tra queste le modificazioni del rapporto estrogeni/progesterone sembrano essere di primaria importanza. Gli estrogeni infatti partecipano indirettamente al meccanismo di modulazione del dolore, le loro alterazioni cicliche quindi indurrebbero variazioni nella morfologia neuronale. Più precisamente i livelli di estradiolo sono strettamente legati ai livelli di neurotrasmettitori come serotonina, noradrenalina, dopamina ed endorfine, capaci, in particolare la serotonina, di determinare l'insorgenza del dolore attraverso una azione di modulazione dei recettori. Perciò se i livelli di estradiolo aumentano, aumenterà anche la quantità di serotonina con azione inibitoria sulle vie nervose che conducono al mal di testa. Diventa così chiaro come l'andamento ciclico dei livelli ormonali condizioni i mal di testa: all'inizio del ciclo quando l'estradiolo scende significativamente si manifesta l'attacco di cefalea, i livelli poi salgono per scemare di nuovo a ridosso dell'ovulazione. Analogo il discorso per il periodo della gravidanza, nei primi tre mesi i livelli ormonali sono alti e questo rende possibile il mal di testa, poi la sindrome migliora in corso di gravidanza così come dopo la menopausa ed in generale con l'avanzare degli anni.
Recenti studi sembrano aver identificato anche un substrato genetico nell'induzione del mal di testa, un gene cioè del cromosoma X umano direttamente coinvolto nella cefalea femminile. Restano ancora però parecchi aspetti da definire che potrebbero aprire nuove prospettive nella diagnosi e nel trattamento dei mal di testa. Le differenze nelle fasi della vita riproduttiva della donna condizionano anche la terapia che è generalmente di supplementazione ormonale o farmacologica, con farmaci antiinfiammatori non steroidei, triptani o ergotaminici che hanno un'azione vasocostrittoria attraverso un'interferenza con l'azione della serotonina. Può essere utile poi a scopo precauzionale sospendere l'assunzione dei contraccettivi orali. Nel periodo della gravidanza invece si fa ricorso preferibilmente a tecniche più dolci quali rilassamento o terapia fisica.

Emicrania menopausale

Le donne che hanno sofferto di mal di testa nel periodo riproduttivo molto frequentemente continuano a soffrirne nel periodo della menopausa. Il dato rende significativa la possibilità che esista una componente genetica responsabile della caduta dei livelli estrogenici. Oltre ad una passata storia di mal di testa un altro fattore importante è la terapia sostitutiva con estrogeni, in queste pazienti infatti l'intervento consiste nel mantenere stabili i livelli di estradiolo o eventualmente nell'assumere progesterone sintetico. Nel periodo menopausale rimane perciò invariata la stretta correlazione tra estrogeni, progestinici e emicrania. Un recente studio tra l'altro definisce il livello di estrogeni sotto il quale si incorre in attacchi emicranici, un dato utile a imposare la prevenzione.
Cefalea di tipo tensivo

In questa sindrome il dolore è localizzato alla nuca e alla fronte di solito bilateralmente. È probabilmente la forma più comune e colpisce proporzionalmente più le donne che gli uomini. Ma perché? L'opinione comune attribuisce questo fenomeno allo stress e alla sofferenza psicologica che affliggerebbero in maggior misura le donne. In realtà esiste anche una predisposizione fisica e ormonale. Innanzitutto l'assenza di sviluppo dei muscoli trapezoidali porta inevitabilmente la donna a tenere una posizione più sbilanciata in avanti e ad aumentare la contrazione sui muscoli del cranio e del collo, la situazione è ulteriormente peggiorata dalla ritenzione dei liquidi tipica del periodo premestruale che aumenta il dolore muscolare e la tensione a livello del seno, due fattori che aggravano i mal di testa causati da contrazione muscolare. Sebbene la diagnosi sia relativamente semplice, la terapia è più complessa e necessita di supporto medico. Si possono utilizzare rilassanti muscolari, diuretici, anestetici locali che riducono lo spasmo muscolare. In alternativa è sempre valido il ricorso ad una terapia fisica che comprenda esercizi di stretching e di rilassamento delle spalle. La terapia farmacologica non è esente da controindicazioni, può indurre infatti le cosiddette forme emicraniche di "rimbalzo" dall'uso/abuso di analgesici. Il fatto cioè di assumere quotidianamente analgesici o sostanze ad alto contenuto di caffeina può rendere cronico il mal di testa, una volta diagnosticato questo fenomeno è opportuno interrompere l'assunzione di farmaci che può contribuire al mal di testa.

Marco Malagutti