Sentinelle del melanoma

La tecnica del linfonodo sentinella, introdotta decenni fa per tumori genitali, è ormai nota per essere impiegata come metodo standard per la gestione terapeutica del cancro della mammella dopo l'intervento chirurgico (trattamento adiuvante), ma un'altra applicazione forse meno conosciuta è quella relativa al melanoma. Una forma maligna quasi sempre cutanea, questa, che in anni recenti è molto aumentata, insieme però all'incremento delle diagnosi e della sopravvivenza nel caso delle lesioni sottili, cioè di spessore inferiore a 1 mm. L'approccio seguito in Europa fino al 1990 fa circa con il melanoma primario era di rimandare l'esame dei linfonodi dopo l'escissione del tumore fino a quando non ci fossero evidenze cliniche di un loro coinvolgimento, e se questo era dimostrato eseguire la linfadenectomia cioè l'asportazione completa dei linfonodi della regione; in Nord America si preferiva invece la dissezione elettiva dei linfonodi contemporaneamente alla chirurgia in caso di melanomi anche sottili. Tutto questo si è modificato con la disponibilità della biopsia del linfonodo sentinella, vale a dire il prelievo del linfonodo più vicino al tumore, che è quindi il primo al quale possono affluire insieme alla linfa sue eventuali cellule metastatiche: se il risultato è negativo si evita così di togliere subito tutti i linfonodi regionali a scopo profilattico, con i relativi problemi, come il linfedema che è molto fastidioso per il paziente; se il risultato è positivo l'indicazione è invece la linfadenectomia.

Dissezione completa subito o rimandata

La tecnica viene ormai usata ampiamente anche per il melanoma, benché restino dubbi sul suo effettivo vantaggio in termini di sopravvivenza, soprattutto nel caso dei melanomi sottili. In questo caso il confronto si gioca tra l'immediata linfadenectomia completa in caso di positività del linfonodo sentinella (in aggiunta all'escissione del tumore e il rimandare la linfadenectomia a quando i linfonodi sentinella sono clinicamente palpabili: per questo aspetto maggiori informazioni si attendono dai risultati definitivi dello studio multicentrico in corso MSLT1. Il problema è che non ci sono trattamenti adiuvanti non chirurgici, cioè una chemioterapia, di provata efficacia nel melanoma, a differenza di quanto avviene nella mammella.Tra le evidenze a favore della tecnica del linfonodo c'è ora un trial osservazionale condotto a Glasgow, Gran Bretagna, che depone per l'alta predittività del metodo, pur considerando inopportuno un impiego standardizzato nei pazienti che entrano in un protocollo di trattamento adiuvante, almeno finché non saranno noti i dati delle ricerche in corso. I partecipanti erano pazienti che avevano subito l'escissione di melanomi primitivi di spessore inferiore a 1 mm ai quali era stato chiesto di sottoporsi alla biopsia del linfonodo sentinella, da eseguire entro otto settimane dall'intervento.

L'approccio conservativo per le lesioni sottili

Tra i 472 che hanno accettato, il 78% è risultato privo di tumore nel linfonodo e di questi l'82% era vivo e libero da malattia a 42 mesi; la differenza di sopravvivenza tra i pazienti negativi o positivi al linfonodo sentinella era altamente significativa per tutti i tumori più spessi di 1 mm, indipendentemente dagli spessori e dall'ulcerazione delle lesioni. Il 68% dei soggetti linfonodo-positivi è poi risultato negativo alla linfadenectomia completa e il 62% di essi era vivo e libero da malattia alla fine dello studio (solo il 12% di quelli risultati positivi alla linfadenectomia era libero da malattia). Il valore prognostico del linfonodo sentinella trova dunque conferme, ma questo secondo gli autori non dovrebbe cambiare la routine attuale della gestione dei pazienti con melanoma, cioè l'approccio conservativo rispetto alla linfadenectomia immediata per i tumori in stadio 1 e 2 (sotto i 4 mm), questo almeno in attesa dei risultati finali dello studio in corso.

Elettra Vecchia

Fonte:

• Kettlewell S et al. Value of sentinel node status as a prognostic factor in melanoma: prospectiveobservational study. BMJ. 2006 Jun 2