Radicale ma estetica

Non sempre è possibile ricorrere, in caso di carcinoma mammario, alla quadrantectomia, cioè all'intervento conservativo. Però non è detto che ricorrere alla mastectomia radicale comporti necessariamente una grave mutilazione sul piano estetico. Già da tempo sono state messe a punto diverse tecniche che consentono di risparmiare tutta la cute del seno e, in particolare, l'areola e il capezzolo (total skin-sparing mastectomy o TSSM). Certamente, come sempre in medicina, questa soluzione non può essere adottata in tutti i casi ma, come conferma una pubblicazione degli Archives of General Surgery, è possibile definire con ottima approssimazione quali sono le donne che possono usufruirne con successo. Va detto, peraltro, che esistono diverse varianti dell'intervento di base, che consiste nel praticare un'incisione attorno all'areaola, scollando la struttura dal tessuto del dotto sottostante e nel rimuovere il tessuto interessato dalla lesione attraverso questa apertura. In pratica uno svuotamento. In alternativa, qualora si difficoltoso raggiungere l'area tumorale in questo modo è possibile praticare un'incisione radiale, dalla circonferenza dell'areola verso la base della mammella, oppure un'incisione. In ogni caso, però, adottando questa tecnica, la ricostruzione della mammella avviene immediatamente, e può essere ottenuta sia con impianti artificiali sia con lembi muscolari della paziente stessa, soluzione più naturale che viene spesso preferita. Dopodiché si procede a suturare nella posizione originale l'areola. Lo studio citato, condotto su una serie di 43 pazienti, operando in totale 64 mammelle. Condizione principe era che il tumore non avesse raggiunto la zona compresa in 2 centimetri a partire dal limite dell'areola, che veniva accertata sia mediante la risonanza magnetica prima dell'intervento sia attraverso l'indagine istologica intraoperatoria (cioè con prelievi effettuati durante l'intervento).

Quale incisione praticare

La valutazione dell'esito è stata fatta considerando l'integrità nel tempo del complesso areola-capezzolo, la perdita dell'impianto, la necrosi del lembo cutaneo, l'infezione della ferita e la scoperta di neoplasie nascoste. Il dato complessivo è buono: la sopravvivenza completa dell'impianto si è avuta nell'80% delle pazienti, quella parziale nel 16%. Peraltro, il risultato migliore si è ottenuto con l'incisione radiale (97% delle pazienti trattate). La successiva scoperta di un carcinoma duttale in situ nella struttura dell'areola e del capezzolo è avvenuta soltanto in due pazienti. Va anche detto che il 46% degli interventi è stato seguito a scopo profilattico, cioè si è proceduto alla mastectomia prima che si presentasse un tumore, magari sulla scorta della famigliarità, o della predisposizione genetica provata dalla presenza delle mutazioni BRCA1 o 2. Una pratica, per inciso, abbastanza diffusa negli Stati Uniti, e molto meno praticata in Europa.
Secondo gli autori, il successo dell'intervento dipendeva soprattutto dalla particolare incisione adottata, mentre non risentiva della natura del problema che aveva condotto all'intervento, cioè la profilassi o la presenza di un tumore e di quale gravità. Inoltre, ricercatori si sono accorti, nel corso dello studio, che la tecnica usata in Europa, cioè quella che prevede l'incisione attorno all'areola e lo scollamento totale della struttura presentava un tasso di insuccessi preoccupante, ragion per cui dopo i primi interventi è stata accantonata. Destino simile per altre varianti, caratterizzate da una maggiore frequenza di eventi avversi. In pratica si raccomanda l'incisione radiale, tenendo presente di agire per almeno una decina di centimetri, così da avere un accesso migliore alle strutture sottostanti l'areola e il capezzolo. In conclusione, dice lo studio, questa tecnica si è guadagnata un posto stabile nelle opzioni offerte alla donna che sviluppi un tumore e, a maggior ragione, a coloro che scelgono l'intervento in funzione preventiva.

Maurizio Imperiali