L'antibiotico di troppo

A fronte di una chiarezza diagnostica, che distingue bene sulla base della sintomatologia riportata dal pazienti e i tempi di insorgenza dei sintomi, la rinosinusite cronica da quella acuta, rimane controversa la scelta della terapia. Dal momento che, in genere sono i virus che provocano l'insorgenza acuta dell'infiammazione, si tende a non promuovere la prescrizione di antibiotici, per lo meno quando i sintomi non sono gravi e tendono ad attenuarsi entro la settimana e a scomparire entro 10 giorni.

SAHP raccomanda

Quando vi si fa ricorso, comunque bisogna tenere conto delle raccomandazioni della Sinus & Allergy Health Partnership (SAHP) che chiedono di considerare l'efficacia clinica, batteriologica nonché l'opportunità di cambiare la terapia. Tra le altre cose, suggeriscono di prescrivere l'antibiotico solo in adulti con la rinosinusite acuta batterica con patologia lieve non trattati con antimicrobici nelle precedenti 4-6 settimane. L'efficacia nella forma cronica rimane tuttora discutibile, anche se viene riconosciuta l'utilità di un regime antibiotico di breve durata nelle fasi di acutizzazione, quanto meno per un miglioramento dei sintomi. Anche i decongestionanti possono contribuire per favorire il drenaggio dei seni e la respirazione, ridurre il gonfiore delle mucose e la secrezione di muco. Resta quindi confuso l'approccio per la forma cronica, non esistendo per altro, una consensus sulle linee guida per il trattamento.

Farmaci in classifica

Il disorientamento su questo aspetto della patologia è emerso in uno studio che ha valutato come negli Stati Uniti siano stati trattati i casi di rinosinutite, acuti e cronici, tra il 1999 e il 2002. Sulla base dei dati raccolti, in oltre 3 milioni di visite per rinosinutite acuta, nell'82,74% dei casi i medici prescrivevano almeno un antibiotico, così come accadeva nel 69,95% degli oltre 14 milioni di visite per rinosinutite cronica. I farmaci più comunemente usati erano penicilline, principalmente amoxicillina, con o senza acido clavulanico. Secondo, come frequenza di prescrizione, il gruppo di macrolidi e lincosamidi e l'eritromicina, menzionati nel 24,32% delle visite per rinosinutite acuta. Per quanto, una lista stilata da SAHP nel 2004 pone questi farmaci in una posizione inferiore quanto a efficacia clinica e batteriologica rispetto ad altri antibiotici (cefalosporine, sulfonamidi e trimetoprim) che invece risultano meno prescritti.A seguire, gli antistaminici, nei casi di forme allergiche: nel 20,93% delle visite per rinosinusite cronica e nel 25,26% delle visite per rinosinusite acuta.
Sul fronte dei corticosteroidi nasali o inalati, la prescrizione era stata proposta nel 15,05% delle visite per rinosinutite acuta, spesso usati in aggiunta alla terapia antibiotica, per controllare l'infiammazione. Ma con benefici che non sono stati in seguito valutati. Infine, i decongestionanti, adottati in un quarto delle visite, più per le forme acute che per quelle croniche. Scelta anche questa discutibile, secondo gli autori, dal momento che non ci sono dati di efficacia in letteratura: gli studi riportano risultati simili al placebo.

Efficacia sui sintomi

Il quadro complessivo che ne emerge è evidentemente orientato verso una valutazione di prescrizioni eccessive di antibiotici, in primo luogo, rispetto alla letteratura scientifica. Sono stati adottati più di quanto gli studi condotti sulle forme batteriche della patologia, avessero dato indicazione. Le penicilline erano, a ragione, in testa alla classifica, mentre restavano discutibili le scelte di macrolidi e lincosamidi e l'eritromicina, quando altre classi di farmaci hanno un'efficacia maggiore. Stesso tipo di perplessità, rispetto a quanto riportato dagli studi, viene espressa per l'uso dei corticosteroidi. Gli autori hanno fatto alcune ipotesi in merito ai dati rilevati. Il vasto uso di questi farmaci potrebbe far supporre che si tratti di scelte per tentativo, e nel momento in cui il farmaco non riduce i sintomi e non evita ricadute, viene abbandonato. E qui si potrebbero aprire parentesi sui costi di tale approccio. Un'altra possibilità è che molti pazienti avessero una forma auto-limitante della patologia e siano guariti indipendentemente dal farmaco prescritto dal medico. E concludono con una considerazione sull'inopportunità di valutare l'efficacia della prescrizione di un farmaco solo in base alla remissione dei sintomi, che può avvenire anche per altre strade.

Simona Zazzetta

Fonti:

• Sharp HJ et al. Treatment of acute and chronic rhinosinusitis in the United States, 1999-2002.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Mar;133(3):260-5