Gli antidepressivi

Il principio d'azione comune a tutti i farmaci antidepressivi risiede nel controllo dei livelli cerebrali di alcune sostanze, i neurotrasmettitori, la cui variazione determina cambiamenti dell'umore. I neurotrasmettitori sui quali agiscono più o meno selettivamente i farmaci attualmente disponibili sono tre: dopamina, serotonina e noradrenalina, per cui si parla di farmaci dopaminergici, serotoninergici e noradrenergici per indicare su quale o quali neurotrasmettitori agiscono.

Le molecole disponibili

In ordine storico le quattro classi di farmaci antidepressivi sono:

• litio (sotto forma di sali) nato verso la fine degli anni '40 a tutt'oggi consigliato per le forme depressive maggiori, specie quelle caratterizzate anche da episodi maniacali; viene classificato tra i neurolettici. Il meccanismo d'azione del litio, non è ancora del tutto chiaro, ma è probabilmente da attribuire alla sua interferenza sul trasporto del sodio nel sistema nervoso e quindi nella neuro-trasmissione
• antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina, nortriptilina) pure nati negli anni '40 molecole più specifiche per riequilibrare la neurotrasmmisione. Agiscono inibendo la ricaptazione (cioè il riassorbimento dagli spazi tra un neurone e l'altro) delle amine biogene, in particolare la noradrenalina.
• anti-MAO (anti-Mono-Amino-Ossidasi) questa classe di farmaci, molto meno usati oggi perché l'efficacia non è conciliabile con le pesanti controindicazioni, ha un meccanismo d'azione simile ai precedenti, ma anziché impedire la ricaptazione, impedisce che i neurotrasmetrtitopri siano degradati, cioè distrutti, degli enzimi deputati a questa funzione, che sono appunto le MAO.
• Gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) come fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram. Questi farmaci agiscono selettivamente sulla serotonina impedendone, impedendone il riassorbimento.
• SSNRI (inibitrri selettivi del reuptake della serotonina e della noradrenalina). Analogji ai precedenti, svolgono la loro azione anche sulla noradrenalina.

Come si stabilisce la terapia

Mai come in questo caso la scelta viene personalizzata, nel senso che è ben possibile che col tempo sia necessario cambiare dosaggi, somministrazioni e anche farmaco. Ciononostante alcune linee generali sono state individuate. Di solito si inizia con le molecole più recenti (SSRI, SSNRI) perché presentano alcuni vantaggi: hanno meno effetti collaterali, sono efficaci già a basso dosaggio, non richiedono il controllo periodico dei livelli che il farmaco raggiunge nel sangue . Nel caso non si ottenga il controllo dei sintomi si procede a cambiare o la molecola all'interno della stessa classe o anche il tipo di farmaco.
Va però tenuto presente che gli antidepressivi, soprattutto quelli di ultima generazione, richiedono un certo tempo prima che si instauri l'effetto: di norma tre o quattro settimane. Questo rende spesso necessario associare all'antidepressivo un farmaco ansiolitico o ipnotico che ha il compito di contrastare le manifestazioni collaterali della depressione, quali ansia, agitazione, insonnia. A questo scopo si usano principalmente le benzodiazepine, che hanno il vantaggio di una notevole rapidità d'azione.
A volte l'antidepressivo, in particolare quelli ad azione mista serotoninergica e noradrenegica, può effettivamente "attivare" il paziente e allora può essere utile associare un ansiolitico.
Quanto dura la terapia

Il trattamento della depressione viene diviso in tre fasi: il trattamento acuto, il consolidamento, il mantenimento. La lunghezza della terapia con antidepressivi è determinata in larga misura dalla durata della fase di mantenimento. Questa a sua volta dipende da molti fattori: la gravità dei sintomi, la tendenza a ripresentarsi degli episodi, la capacità del paziente di poter continuare a "funzionare" sul piano famigliare e sociale anche se si ripresentassero i disturbi. Il pericolo viene però soprattutto dalla sospensione prematura del farmaco e non da un prolungamento dell'assunzione, anche perché a differenza degli ipnotici/ansiolitici, gli antidepressivi non danno dipendenza. Ciò non toglie che il rapporto col medico deve essere costante e periodico, così da rivalutare l'andamento del paziente.
L'interruzione del trattamento, poi, non deve essere brusca e improvvisa, ma va attuata gradualmente, soprattutto per le sostanze di più recente introduzione.
Gli effetti collaterali

I più comuni sono relativamente lievi e non determinano disagi insostenibili: cefalea, secchezza delle fauci, più raramente agitazione e insonnia. Recentemente è stato sollevata la questione dell'aumento di peso, che riguarderebbe soprattutto i pazienti in trattamento con SSRI per lunghji periodi e con dosaggi elevati. In realtà questo effetto non riguarda tutta questa classe di farmaci, ma solo alcuni. E' quindi possibile cambiare la molecola o, se questa scelta non produce risultati (diminuisce l'efficacia oppure non diminuisce la spinta al cibo), è possibile intervenire sul piano dietologico o dell'attività fisica.

Maurizio Imperiali