Eiaculazione precoce: un problema sessuale molto frequente e sottovalutato

L'eiaculazione precoce (EP) può essere considerata un sintomo, un problema sessuale molto frequente.
Numerosi lavori in ambito sessuologico e andrologico hanno suggerito incidenze varie e diverse di questo problema, incidenze che possono oscillare, nei vari studi considerati, dal 4 al 39%.
L'eiaculazione precoce ha in questi anni ricevuto molta attenzione ma ancora oggi non esiste una precisa e sicura definizione di questo problema sessuale.

Definizione di eiaculazione precoce

In alcuni contesti culturali il temine EP non è accettato; il presupposto culturale di questa posizione è che tutti i mammiferi, compresi moltissimi primati, hanno un evento eiaculatorio quasi immediatamente dopo l'avvenuta penetrazione in vagina.

Dalle iniziali definizioni temporali di EP si è aggiunta in seguito anche una considerazione quantitativa e così, da una prima definizione che postulava un tempo arbitrario di un minuto dalla penetrazione vaginale, si è passati a considerare anche il numero minimo, almeno quindici, di spinte pelviche. Altri autori poi hanno aggiunto elementi di natura soggettiva definendo l'EP come l'eiaculazione che avviene prima che l'uomo lo desideri in almeno il 50% dei casi.

A questa situazione caotica molte società scientifiche hanno cercato di mettere mano per trovare una definizione standard e meglio accettata. Nel 2009 l'International Society of Sexual Medicine (ISSM) ha stilato una definizione.
L'EP è una disfunzione sessuale maschile caratterizzata da:

• un'eiaculazione che avviene, sempre o quasi sempre, prima o entro un minuto dall'inizio dell'attività sessuale di tipo penetrativo;
• incapacità di ritardare l'eiaculazione in tutte o quasi tutte le penetrazioni vaginali;
• una "precocità" che determina importanti e negativi problemi psicologici tali da impedire od evitare relazioni e rapporti sessuali con il proprio partner.

L'ultima definizione sembra oggi la più seguita.

Diagnosi e classificazione dell’eiaculazione precoce

L'EP in sintesi è attualmente classificata come:
primaria o primitiva quando è presente da sempre, cioè dall'inizio dell'attività sessuale, ed è causato anche da possibili fattori genetici e neurobiologici;
secondaria o acquisita quando si scatena, improvvisamente o in modo graduale, dopo un periodo di normale e regolare controllo dell'eiaculazione per cause di origini psicogene od organiche.
Cause dell’eiaculazione precoce

La causa scatenante non sempre è facilmente diagnosticabile.
Tra le cause psicogene comportamentali ricordiamo brevemente: stress, l'ansia da prestazione, paure, conflitti relazionali, partner nuova, rapporti sessuali poco frequenti.
Tra le cause organiche: l'abuso di sostanze (come gli oppioidi, l'alcool), endocrinopatie (un ipertiroidismo ad esempio), infiammazioni varie delle vie seminali (ad esempio una prostatite acuta o cronica).
I meccanismi fisiopatologici, invocati e proposti come scatenanti il problema, sono diversi: ipersensibilità del pene; riflesso eiaculatorio "facile"; predisposizione genetica; disfunzioni a livello dei recettori per 5-idrossi triptamina.

La valutazione clinica dell'eiaculazione precoce
La storia clinica complessiva ha un ruolo importante e decisivo nella diagnosi. I tre principali fattori da considerare sono:

• i tempi,
• il controllo 
• la soddisfazione di un rapporto sessuale.
  

Altri aspetti possono e devono essere poi indagati:

• tipo di EP (primaria, secondaria);
• copresenza o assenza di un problema all'erezione;
• l'impatto dell'EP sul rapporto con la propria partner e sulla qualità della vita;
• precedenti trattamenti (farmaci, psicoterapie) e le risposte a tali trattamenti.
  

L'esame del paziente comporta una valutazione clinica generale con un esame più mirato dei genitali.
Test fisiologici e di laboratorio possono essere indicati in alcuni casi selezionati (esami colturali, ecografie dell'apparato uro-seminale, potenziali evocati sacrali).
In sintesi: raccogliere bene la storia e un attento esame clinico sono passi generalmente sufficienti per raggiungere una preliminare ma sicura diagnosi.

Terapie proposte per l’eiaculazione precoce

Nel corso degli anni diverse e numerose strategie di trattamento sono state indicate.

Terapie comportamentali e psicologiche
La strategia dello "stop-start" (arresto momentaneo del rapporto e la ripresa dopo una ragionevole attesa) segnalata dall'urologo Semans nel 1956 sembra presentare benefici a breve termine nel 45-65% dei casi trattati ma i risultati a lungo termine di questa strategia non sono stati conclusivi e sempre condivisi (dopo 3 anni dal trattamento sembra che il 75% degli uomini con EP non ha mostrato alcun miglioramento duraturo).
Una strategia empirica, indicata in particolare negli uomini più giovani, è la masturbazione pre-coito che dovrebbe "desensibilizzare" parzialmente il pene e portare così a un ritardo nella successiva eiaculazione.
Le psicoterapie comportano spesso un intervento di coppia. Anche in questo caso i risultati a breve termine sono spesso promettenti, quelli a lungo termine devono ancora essere provati e documentati.

Terapie Mediche
Numerosi farmaci in questi ultimi decenni sono stati proposti nel trattamento di un'EP con vari gradi di successo.
Oggi, comunque, un solo farmaco, cioè la Dapoxetina (inibitore selettivo della ricaptazione della Serotonina - SSRI) ha l'indicazione specifica per il trattamento dell'EP ed è in vendita nei territori europei.
Altre sostanze sono comunque utilizzate, anche se non sono autorizzate, per il trattamento specifico dell'EP. Farmaci storici in questo senso sono gli alfa-bloccanti (la Fenossibenzamina, l'Alfusozina, la Terazosina) e gli inibitori della monoamino ossidasi (l'Isocarbossazide, la Fenelzina). Queste due classi di farmaci sono stati le prime usate per via orale nel trattamento dell'EP. Tuttavia, gli effetti collaterali associati hanno limitato il loro uso clinico; gli alfa-bloccanti più selettivi, come la Terazosina, hanno mostrato qualche promessa nel trattamento dei pazienti affetti anche da concomitanti patologie ostruttive delle basse vie urinarie da ipertrofia prostatica benigna.

Farmaci più specifici attualmente usati nel trattare una EP sono gli antidepressivi, questi farmaci in alcuni casi sono usati in modo continuativo e terapeutico oppure on-demand, cioè su richiesta. Un loro uso giornaliero e continuato può consentire in molti casi un'esperienza sessuale "spontanea e meno acuta" anche se s'ipotizzano possibili effetti collaterali. Alcuni ricercatori hanno dimostrato come la maggioranza degli uomini con EP (81%) preferiscano un regime terapeutico giornaliero e continuativo rispetto a un prodotto preso prima di un rapporto.
I farmaci da considerare sono soprattutto gli antidepressivi triciclici, in particolare la Clomipramina, che, per i suoi effetti collaterali a volte fastidiosi, come stanchezza, vertigini ed ipotensione, vengono indicati quando non sono efficaci altri farmaci come gli SSRI.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), come l'Escitalopram, la Fluoxetina, la Fluvoxamina, la Paroxetina, la Sertralina hanno un meccanismo d'azione che ruota intorno appunto all'attivazione dei recettori serotoninergici 5-HT2C che possono ritardare l'eiaculazione. Numerosi studi hanno dimostrato che l'effetto degli SSRI nel ritardare l'evento eiaculatorio può essere ottenuto dopo pochi giorni l'inizio del trattamento.

In altri studi sono stati riscontrati risultati positivi e soprattutto un tempo di latenza eiaculatoria aumentata da due a otto volte rispetto la partenza. Gli effetti collaterali con l'uso degli SSRI sono generalmente stanchezza, sbadigli, lieve nausea, sudorazione, bocca secca. Questi effetti negativi si presentano solitamente all'inizio del trattamento e tendono a scomparire nel giro di 15-20 giorni. Ci sono comunque segnalazioni di diminuzione del desiderio sessuale, disfunzione erettile e lievi rischi di suicidio, soprattutto con l'uso a lungo termine della Paroxetina.

Agenti topici desensibilizzanti, come creme, pomate, spray ed altro, (Crema SS, Benzocaina, Prilocaina, Lidocaina), applicati localmente per "desensibilizzare" il pene, prima di un rapporto sessuale, sono stati recentemente proposti. Un certo numero di questi prodotti sono disponibili. L'efficacia delle creme e degli spray a base di Lidocaina-Prilocaina è stata dimostrata anche in studi prospettici di coorte e in studi randomizzati e controllati. Tuttavia l'uso di una crema al momento può essere difficile da accettare da un punto di vista soprattutto psicologico. Comunque ricordiamo sempre che tutte le creme e gli spray desensibilizzanti possono causare effetti collaterali e tra questi naturalmente il più frequente è l'ipo-anestesia del pene e, a volte della mucosa vaginale, problemi irritativi e pure, anche se rari, problemi sistemici e generali.

Il ruolo degli inibitori della PDE5 (PDE5i) nel trattamento dell'EP è ancora tutto in discussione e controverso. Anche se uno studio prospettico ha mostrato un aumento de tempo di eiaculazione di un fattore di 5,7 nei pazienti trattati con Sildenafil ma sono comunque in corso studi randomizzati e controllati per verificarne l'efficacia. Dobbiamo ricordare che studi epidemiologici hanno dimostrato come un terzo degli uomini con disfunzione erettile (DE) soffrono di EP. Quest'associazione può essere spiegata con il fatto che, quando un uomo soffre di una disfunzione erettile, fa uno sforzo importante di compensazione per raggiungere un'eiaculazione prima della perdita dell'erezione e questo fatto può scatenare una EP.

Analgesici oppiacei ad azione centrale. Vari gruppi di ricerca hanno dimostrato come questa classe di farmaci possa avere una certa efficacia, soprattutto come terapia on-demand, anche se il meccanismo d'azione è poco compreso e capito. Ci sono comunque diverse segnalazioni cliniche che indicano come uomini, che stanno risolvendo una dipendenza da oppiacei, scatenano un'eiaculazione precoce di tipo secondario. Questo ci indica che potrebbe esserci una relazione tra il centro con recettori sensibili agli oppioidi ed il centro deputato al controllo dell'evento eiaculatorio.
Infine un accenno alle cosidette strategie chirurgiche e tra queste ricordiamo la circoncisione, la frenulectomia e le varie neurotomie selettive di cui non è stata dimostrata alcuna efficacia clinica certa.

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Note conclusive

L'EP è un sintomo, un problema sessuale molto comune che colpisce circa il 20% dei maschi. Questa disfunzione sessuale maschile può essere un fattore capace di creare notevoli problemi e disagi intrapersonali e relazionali.
Molte prospettive di cura, oltre alle tradizionali strategie psicoterapeutiche e ai farmaci ormai divenuti "classici", sono oggi in procinto di essere presentate ed utilizzate.

Giovanni Beretta M.D.
Andrologo-Urologo
Responsabile Unità di Urologia - Andrologia
Centro PMA Demetra Firenze

Note bibliografiche
Althof, S., Abdo, C., Dean, J., Hackett, G., McCabe, M., McMahon, C. et al. (2009) International Society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation. http://www.issm.info/v4/. Accessed on 23 September 2011.
Aversa, A., Pili, M., Francomano, D., Bruzziches, R., Spera, E., La Pera, G. et al. (2009) Effects of vardenafil administration on intravaginal ejaculatory latency time in men with lifelong premature ejaculation. Int J ImpotRes 21: 221-227.
Baºar, M., Ylmaz, E., Ferhat, M., Baºar, H. and Batislam, E. (2005) Terazosin in the treatment of premature ejaculation: a short-term follow-up. Int UrolNephrol 37: 773-777.
Beretta, G., Chelo, E., Fanciullacci, F. and Zanollo, A. (1986) Effect of an alpha-blocking agent (phenoxybenzamine) in the management of premature ejaculation. Acta Eur Fertil 17: 43-45.
Beretta G: Sexual Problems and Infertility. in: Clinical Management of male infertility 2014 Editors: http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-08503-6_19
Carson, C. and Wyllie, M. (2010) Improved ejaculatory latency, control and sexual satisfaction when PSD502 is applied topically in men with premature ejaculation: results of a phase III, double-blind, placebo-controlled study. J Sex Med 7: 3179-3189.
Colpi, G.M., Fanciullacci, F., Beretta, G., Negri, L. and Zanollo, A. (1986) Evoked sacral potentials in subjects with true premature ejaculation. Andrologia 18: 583-586.
Corona, G., Petrone, L., Mannucci, E., Jannini, E.A., Mansani, R., Magini, A. et al. (2004) Psycho-biological correlates of rapid ejaculation in patients attending an andrologic unit for sexual dysfunctions. Eur Urol 46: 615-622.
Feige, A.M., Pinsky, M.R. and Hellstrom, W.J. (2011) Dapoxetine for Premature Ejaculation. Clin PharmacolTherapeut 89: 125-128.
Forster, P. (1994) Fluoxetine for premature ejaculation. Am J Psychiatry 151: 1523.
Hatzimouratidis, K., Amar, E., Eardley, I., Giuliano, F.H.D., Montorsi, F. et al. (2010) Guidelines on male sexual dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol, in press.
Hoy, S.M. and Scott, L.J. (2010) Dapoxetine: in premature ejaculation. Drugs 70: 1433-1443.
Kim, S.C. and Seo, K.K. (1998) Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine in patients with premature ejaculation: a double-blind, placebo controlled study. J Urol 159: 425-427.
Masters, W. and Johnson, V. (1970) Himan Sexual Inadequacy. Boston, MA: Little, Brown & Co.
Mendels, J. (1995) Sertraline for premature ejaculation. J Clin Psychiatry 56: 591.
Safarinejad, M.R.M.D. and Hosseini, S.Y.M.D. (2006) Safety and efficacy of tramadol in the treatment of premature ejaculation: a double-blind, placebo-controlled, fixed-dose, randomized study. J ClinPsychopharmacol 26: 27-31.
Segraves, R., Saran, A., Segraves, K. and Maguire, E. (1993) Clomipramine versus placebo in the treatment of premature ejaculation: a pilot study. J Sex MaritalTher 19: 198-200.
Semans, J. (1956) Premature ejaculation: a new approach. South Med J 49: 4.
Wang, W.-F., Wang, Y., Minhas, S. and Ralph, D.J. (2007) Can sildenafil treat primary premature ejaculation? A prospective clinical study. Int J Urol 14: 331-335.
WHO (1994) World Health Organization International classification of diseases and related health problems. Geneva: World Health Organization.