Il bendaggio funziona

Come indica il neologismo diabesity, l'associazione tra diabete di tipo 2 e obesità è frequente, almeno metà di quanti hanno la malattia metabolica è anche obesa. Per il diabetico però perdere peso con gli approcci usuali basati su stile di vita e farmaci spesso è difficile, sembra anche di più che per gli obesi tout court. Ed è un obiettivo importante, dato che la riduzione ponderale diminuisce la morbilità e la mortalità, e il miglioramento del controllo della glicemia è in relazione al grado di riduzione ponderale. La sfida è, quindi, trovare strategie più efficaci e in tal senso in anni recenti si è pensato di ricorrere alla chirurgia bariatrica, cioè a interventi come il by-pass gastrico, la diversione bilio-pancreatica, il bendaggio gastrico. Tecniche per le quali ci sono osservazioni di perdite di peso associate a remissione del diabete nel 60-80% dei casi e anche oltre, in pazienti con forte obesità e per interventi precoci. Un approccio che però non è ancora molto considerato nelle linee guida, sia per la carenza di studi randomizzati e controllati, sia per preoccupazioni legate alla sicurezza, all'invasività delle procedure, alle valutazioni di costo/efficacia. Ed è appunto da uno studio rigoroso che ha specificamente indagato l'efficacia della chirurgia bariatrica come terapia del diabete 2 in soggetti obesi che arriva una conferma definita, nell'editoriale, chiara e stringente. Con le dovute cautele nell'interpretazione e nella generalizzazione dei risultati, questi sono positivi anche per obesità sotto i limiti normalmente accettati per questo tipo d'interventi.

Effetto su sindrome metabolica

La tecnica impiegata è il bendaggio gastrico regolabile per via laparoscopica (LAGB), per il quale si riportano significative riduzioni ponderali a medio termine, intorno al 20% del peso, con mortalità perioperatoria limitata allo 0,05%; negli Stati Uniti l'ormai ampia casistica sulla chirurgia bariatrica e il diabete è invece in gran parte riferita a un sistema di by-pass gastrico (RYGB). Nello studio di autori australiani sono stati coinvolti 60 pazienti affetti da diabete di tipo 2 di recente diagnosi, meno di due anni, e obesità con indice di massa corporea maggiore di 30 e minore di 40: li si è assegnati casualmente alla terapia comportamentale (dieta ed esercizio) e medica convenzionale, oppure a trattamento con LAGB più terapia convenzionale. Per i 55 soggetti che hanno ultimato il follow-up, della durata di due anni, nei trattati con la chirurgia si è ottenuta una remissione completa del diabete nel 73% dei casi, contro il 13% dell'altro gruppo. Come nelle attese la diminuzione del peso corporeo con la chirurgia è stata in media del 20%, in confronto all'1,7% della terapia convenzionale. Non solo: la remissione del diabete 2 con il LAGB si è associata a un controllo glicemico superiore, con livelli più bassi di emoglobina glicata (HbA1c), e a una maggiore risoluzione della sindrome metabolica espressa da riduzioni dell'insulino-resistenza e dei trigliceridi; si è avuto anche un minor uso di farmaci anti-diabetici. Un aspetto sottolineato è che nei diabetici obesi l'entità della perdita di peso, al di là del metodo seguito, appare il maggiore determinante del miglioramento glicemico e della remissione del diabete. Ancora più rilevante la dimostrazione, la prima a conoscenza degli autori, di cambiamenti nel controllo glicemico ottenuti con la chirurgia in malati di diabete con BMI da 30 a 35, mentre l'indicazione delle linee guida è il BMI superiore a 35 in presenza di diabete 2.

Conferma di efficacia e sicurezza

Anche rispetto alla sicurezza, il livello degli effetti indesiderati è apparso in linea con quanto ci si attendeva. I risultati dimostrano dunque la superiorità del LAGB rispetto alle terapie convenzionali almeno nel diabete di tipo 2 di diagnosi recente, anche se restano da stabilire i benefici sul lungo termine. Questo a conferma dell'efficacia e della sicurezza evidenziate da numerose osservazioni precedenti e da uno studio ampio come lo Swedish Obese Subjects (SOS); i dati disponibili per le altre due tecniche RYGB e diversione bilio-pancreatica, si sottolinea nell'editoriale, indicano che possono essere anche più efficaci ma mostrano al tempo stesso rischi chirurgici più elevati. Nonostante le evidenze e il parere favorevole di organismi come l'American Diabetes Association, la chirurgia bariatrica in quest'ambito resta però scarsamente utilizzata e gran parte dei pazienti non ne viene neppure informato: potrebbe essere ora di un cambiamento, si conclude, passando dal concetto di diabete come malattia cronica con l'obiettivo di un buon controllo glicemico e della riduzione dei danni d'organo, a quello di remissione completa della malattia.

Elettra Vecchia