L'azione dei succhi gastrici

Se è sempre più difficile parlare dell'ulcera gastrica come di una malattia "acido-correlata", vista l'importanza attribuita al ruolo dell'H. pylori, c'è un altro disturbo per il quale l'acidità dei succhi gastrici resta l'elemento principale: il reflusso gastro-esofageo.
E' un disturbo diffuso, in quanto si tratta di quel fenomeno che di solito colloquialmente si indica con il "tornar su" del contenuto dello stomaco. In pratica a tutti è capitata almeno una volta questa esperienza: più facilmente se si è appena mangiato o in posizione supina. Perché allora se ne parla come di una malattia? Perché quando il reflusso dei succhi gastrici è (molto) frequente, la loro acidità può provocare lesioni più o meno gravi alla mucosa dell'esofago. Quando si è instaurata un'infiammazione della mucosa, si parla di esofagite da reflusso o di MRGE (malattia da reflusso gastro-esofageo).

L'epidemiologia della MRGE

Dovendo quantificare, si stima che il 7 per cento della popolazione avverta ogni giorno i sintomi del reflusso, il 14% almeno una volta la stsettimana e il 15% almeno una volta al mese. Questo, però, non è il numero dei malati, infatti per l'esofagite da reflusso si ritiene che l'incidenza sia di 120 casi ogni 100.000 abitanti l'anno e, comunque, al rialzo. Il fatto è che per documentare l'esofagite è necessario procedere alle indagini endoscopiche, quindi le stime più alte (8,5%) si riferiscono soltanto alle persone che avevano disturbi tali da ricorrere alla gastroscopia.

I sintomi: quelli classici e quelli più rari

I sintomi classici sono la pirosi, cioè una sensazione di bruciore localizzata dietro lo sterno, il dolore retrosternale e il rigurgito. I primi due sintomi sono abbastanza riconoscibili, mentre il terzo si distingue dal vomito perché non è accompagnato o seguito dalla nausea.
Ci sono poi sintomi più rari di quelli precedenti. Si tratta del dolore diffuso al torace, simile per certi versi a quello che si accompagna all'attacco di angina, e l'odinofagia, cioè la deglutizione dolorosa.
Queste manifestazioni riguardano tutte l'esofago, ma ve ne sono altre che interessano organi diversi. Per esempio, il dolore alla faringe (bocca, oppure la tosse stizzosa (dovuta all'irritazione della trachea), anche abbassamenti di voce (dovuti all'infiammazione della laringe) e persino il dolore alle vertebre cervicali.
Le cause


Il cattivo funzionamento dello sfintere esofageo inferiore. L'esofago, infatti, è organizzato in modo da impedire il reflusso, in particolare attraverso una sorta di valvola (lo sfintere). Può accadere per ragioni diverse che questa valvola non eserciti una pressione sufficiente a "tenere giù" il contenuto dello stomaco.

Le anomalie della peristalsi esofagea. Il movimento di cibi e bevande dalla bocca lungo esofago, stomaco e intestino è guidato da una serie di contrazioni muscolari involontarie che guida la massa degli alimenti lungo il suo percorso. Può accadere che questi movimenti non siano coordinati tra i diversi punti., causando il ritorno sui suoi passi del materiale in transito. In questo capitolo rientra anche una delle cause più frequenti del reflusso: lo svuotamento rallentato dello stomaco (presente nel 40% delle persone che hanno l'esofagite da reflusso).

Queste tre cause non devono essere necessariamente presenti contemporaneamente.
E le situazioni che predispongono

Ci sono alcuni fattori che favoriscono il reflusso delle secrezioni acide, quasi tutte riconducibili allo stile di vita:

• L'abitudine ai pasti troppo abbondanti, soprattutto se si mangia una sola volta al giorno, magari la sera
• L'abitudine a sdraiarsi subito dopo i pasti
• L'abitudine a portare indumenti stretti (per esempio cinture, pantaloni) che comprimono lo stomaco
• L'obesità

Vi sono poi alimenti, farmaci e abitudini voluttuarie che hanno lo stesso effetto. Cibi come la menta, la cioccolata e la cipolla e le bevande alcoliche fanno diminuire la pressione dello sfintere esofageo inferiore, così come il fumo di sigaretta. Anche i grassi hanno lo stesso effetto e, in più, rallentano lo svuotamento dello stomaco che, come si è detto, è un altro meccanismo importante.
Anche alcuni farmaci possono indebolire la chiusura dello sfintere esofageo inferiore: alcuni antipertensivi (beta-bloccanti, calcioantagonisti) alcuni antiasmatici (teofillina, beta2-agonisti), i nitrati (che servono a curare l'angina) e altri come la morfina e alcuni antiparkinsoniani. Un'azione differente, cioè il danno diretto delle mucose esposte al reflusso, viene invece da altri farmaci come i FANS e gli antibiotici della classe delle tetracicline.
La diagnosi?

Per accertare la presenza del reflusso è sufficiente che il medico determini la presenza dei sintomi e, ovviamente, la loro frequenza (come si è giià detto, gli episodi occasionali capitano a tutti). Ma un conto è stabilire che il reflusso si verifica più o meno di frequentye e un altro è stabilire se c'è l'esofagite. A quest'ultimo scopo l'unico esame valido è l'endoscopia, in quanto consente di osservare direttamente lo stato della mucosa. Un altro esame, la manometria esofagea, permette invece di stabilire se la causa del reflusso è la scarsa pressione dello sfintere esofageo. Per completare il quadro, poi, si devono citare la pHmetria esofagea e la scintigrafia. Quest'ultima è una sorta di "radiografia in movimento" e ha lo scopo di verificare se avviene effettivamente il reflusso; lo stesso vale per la pHmetria dell'esofago: se il reflusso avviene l'acidità dell'esofago, quindi scende il pH e lo strumento (una specie di elettrodo introdotto nell'esofago) lo rileva.

Per valutare dai sintomi se il reflusso è un fenomeno così frequente da poter causare l'esofagite si ricorre a una scala di valutazione standard: la scala di Richter

LA SCALA DI RICHTER

1.  Vi capita spesso di
   Provare una sensazione di bruciore dietro lo sterno che tende a irradiarsi verso il collo (pirosi)
   Avvertire una sensazione di bruciore nel retro della bocca
   Sentire un gusto acido-amaro in bocca
2. Vi capita spesso di provare queste sensazioni dopo i pasti?
3. Provate bruciori di stomaco, la sensazione che qualcosa sia "rimasto sullo stomaco" più di due volte la settimana?
4. Assumete antiacidi per risolvere questi disturbi e il sollievo è solo temporaneo?
5. Il medico vi ha prescritto dei farmaci per questi disturbi, ma i sintomi si presentano ancora?

Una risposta positiva ad almeno due di queste domande deve indurre a ipotizzare la presenza di MRGE.
Perché curare questo disturbo

L'esofagite, se non si intervien sul reflusso, passa attraverso diversi stadi sempre più gravi: si passa dalla semplice irritazione all'erosione della mucosa che, se vengono interessati i vasi presenti nell'area, può dare luogo a emorragie. Inutile dire che le erosioni rendono dolorosa la deglutizione. Un'ulteriore complicanza è il cosiddetto esofago di Barrett. Si tratta di una reazione all'erosione, per la quale il tessuto tende a sostituire le cellule danneggiate, ma con altre diverse da quelle "fisiologiche" (in particolare l'epitelio dell'esofago è squamoso, nella malattia di Barrett viene sostituito da epitelio colonnare). Questa sostituzione dell'epitelio è ormai dimostrato essere una condizione che favorisce lo sviluppo di tumori dell'esofago.
Infine va citata la stenosi dell'esofago, cioè il suo divenire più stretto e rigido, a causa della formazione di tessuto fibroso, che può giungere anche a ostacolare seriamente la deglutizione.
Come si cura il reflusso

Nelle forme lievi può bastare modificare abitudini e comportamenti:

• Rialzare la testata del letto di 20 centimetri circa. E' meglio rialzare il letto (bastano anche due mattoni sotto i piedini della testata) anziché usare cuscini supplementari in quanto questi tendono, durante la notte, a spostarsi.
• Non mettersi in posizione supina subito dopo i pasti
• Non sollevare oggetti pesanti, per evitare aumenti della pressione all'interno dell'addome
• Evitare le brusche flessioni del busto, per evitare aumenti della pressione all'interno dell'addome
• Non indossare abiti stretti in vita o cinture che comprimano l'addome
• Eliminare il fumo.
• Evitare pasti molto abbondanti e fare 4 o 5 pasti nell'arco della giornata,
• Evitare di mangiare molto la sera, nell'imminenza di coricarsi
• Evitare gli alimenti che hanno un effetto negativo sull'attività dello sfintere esofageo inferiore (cioccolata, cipolla, menta)
• Evitare l'alcol
• Ridurre il consumo di grassi
• Se il paziente è obeso deve essere preso in considerazione un piano dimagrante

La terapia farmacologica è analoga, almeno per una parte, a quella dell'ulcera: si ricorre a farmaci che possono diminuire l'acidità dei succhi gastrici, anti-H2 e inibitori della pompa protonica. Ci sono però due altre classi di farmaci impiegate: i procinetici e gli alginati. I procinetici (cisapride, domperidone, metoclopramide), hanno l'effetto di aumentare il tono dello sfintere esofageo inferiore, incentivare i movimenti della peristalsi esofagea e favorire un più rapido svuotamento gastrico. Gli alginati (derivati dell'acido alginico), la cui azione consiste nel produrre, a contatto con il contenuto dello stomaco, una schiuma che va a ricoprirlo a mo' di tappo. Questo perché, in teoria e in parte in pratica, in caso di reflusso sarà la schiuma (innocua) a raggiungere l'esofago. In effetti, però, nella gran parte dei casi sono proprio gli antisecretivi ad avere il maggior successo. Fortunatamente, nel 90% dei casi la terapia medica ha successo, anche se in una certa quota di pazienti la terapia diviene cronica, sia pure a cicli. Solo nel 5-10% dei casi si deve ricorrere al chirurgo per rimediare ai danni riportati dall'esofago.

Maurizio Imperiali