In provetta si fa così

Fisiologicamente, quando la fecondazione avviene tramite un rapporto sessuale non protetto, gli embrioni al 2º-3º giorno di sviluppo si trovano nelle tube (e non nell'utero). L'embrione, infatti, scende lentamente nell'utero dopo circa 2-3 giorni dall'ovulazione, dopo altri 3 giorni, quando la blastocisti si è formata ed è fuoriuscita dalla zona pellucida, (l'involucro nel quale è chiusa) esso è in grado di impiantarsi. La blastocisti è l'embrione al 5°-6° giorno di sviluppo, a questo stadio esso presenta due differenti tipi di cellule ed una cavità centrale: le cellule più superficiali, chiamate trofoblasto, daranno origine alla placenta, mentre la massa cellulare interna alla cavità svilupperà il feto. La blastocisti esce dalla zona pellucida alla fine del 6° giorno e nelle successive 24 ore si può impiantare nell'utero materno.
Riprodurre questo cammino casuale in laboratorio è molto costoso: in termini economici (esami, farmaci e intervento), in termini di tempo richiesto alla coppia e soprattutto in termini di stress fisico e psicologico. Le tecniche utilizzate a questo scopo sono in continua evoluzione, sia per aumentare le possibilità di successo sia per ridurre il numero di interventi invasivi cui uno o entrambi i partner devono sottoporsi.

La procreazione medicalmente assistita

Non tutte le metodiche per facilitare il concepimento sono particolarmente invasive o complesse: l'inseminazione di per sé è piuttosto semplice e indolore, per esempio, mentre la fecondazione in vitro e il successivo impianto in utero richiedono tempi più lunghi e tecniche più sofisticate.

L'inseminazione può essere: intrauterina (IUI), intraperitoneale (IPI), tubarica (perfusione tubarica spermatica, PTS). La procedura consiste nell'immissione, con un sottile catetere, del liquido spermatico direttamente nella sede prescelta, per favorire quindi una fecondazione spontanea. L'inseminazione è indicata laddove esista una funzionalità tubarica conservata, una cavità uterina normale e un liquido seminale con parametri normali o lievemente alterati. Questa tecnica consente di migliorare la qualità del liquido seminale (tramite Swim-up, Percoll, Minipercoll) e permette agli spermatozoi di penetrare direttamente nella cavità uterina, evitando così eventuali problemi anticorpali presenti in sede cervicale.

Nei casi in cui esistano ostacoli più seri al concepimento naturale ci si rivolge alla fecondazione assistita.
Tra le molte tecniche, la FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento nell'utero) è la più utilizzata: è relativamente poco invasiva e garantisce una buona percentuale di successi (25-50%). Tecnicamente comporta il prelievo degli ovociti dalle ovaie della donna, la loro fertilizzazione in laboratorio (in provetta) con gli spermatozoi del partner e il trasferimento nell'utero, da 3 a 6 giorni più tardi, degli embrioni che si sono sviluppati.
Procedure simili prevedono il trasferimento nella tuba rispettivamente di: gameti (GIFT), zigoti (ZIFT), embrioni (TET).
Queste, ed altre ormai in disuso, sono denominate tecniche maggiori e hanno in comune:

• fase di induzione farmacologica della crescita follicolare multipla mediante gonadotropine
• monitoraggio ecografico ed ormonale della risposta ovarica
• prelievo ovocitario in anestesia locale o generale
• preparazione del liquido seminale o dei gameti
• trasferimento di embrioni o gameti in utero o in tuba

La donna deve prima sottoporsi a una stimolazione ormonale allo scopo di indurre la crescita di più follicoli. Si ha bisogno di un minimo di 4-5 follicoli maturi per poter applicare la tecnica. La terapia (gonadotropine), per via intramuscolare e sottocutanea, ha una durata di circa 8-12 giorni. Ogni 1-2 giorni la donna si sottopone a prelievi di sangue ed a ecografie per seguire la crescita follicolare. Quando i follicoli sono maturi (ovociti) si esegue l'aspirazione ecoguidata di questi follicoli con una sonda vaginale (la sonda è seguita tramite ecografia). L'aspirazione follicolare comporta quasi sempre il recupero di un alto numero di ovociti maturi, ma in piccola percentuale possono anche essere aspirati ovociti a diverso stadio di maturità o anormali. Il liquido follicolare viene analizzato in laboratorio e si recuperano gli ovociti più adatti. Contemporaneamente anche lo sperma raccolto è preparato in modo da isolare gli spermatozoi migliori, cioè quelli maturi e con un maggior grado di motilità. Dopo circa 4-6 ore dal prelievo gli ovociti sono messi in contatto con gli spermatozoi del partner. Dopo 16-48 ore si verifica se è avvenuta la fertilizzazione di uno o più ovociti. Il numero di embrioni ottenibili è variabile e dipende dalla qualità sia degli ovociti sia dello sperma. Gli embrioni che si svilupperanno saranno tenuti in incubatore per 2-3 giorni, in modo che lo zigote si moltiplichi fino a essere composto da 6-8 cellule, poi alcuni saranno trasferiti nell'utero della donna. Si trasferiscono abitualmente 3 embrioni, il che sembra essere un buon compromesso tra il tasso di gravidanze ottenibili e quello di gravidanze multiple accettabili. Il trasferimento degli embrioni in utero avviene, sempre per via vaginale, con un catetere molto sottile e morbido. In questo modo gli embrioni vengono delicatamente depositati nell'utero, dove continueranno a svilupparsi fino a impiantarsi per instaurare la gravidanza. Naturalmente non tutti gli embrioni sopravvivono e s'impiantano e può anche accadere che non si verifichi nessun impianto.

Le possibilità più avanzate

Quando il partner maschile ha un'eiaculazione insufficiente, gli spermatozoi vanno prelevati chirurgicamente (tecniche mini-invasive) dall'epididimo, MESA (microsurgical sperm aspiration) o PESA (percutaneal sperm aspiration), oppure dai testicoli, TESE (testicular sperm extraction) o TESA (testicular sperm aspiration).
In questi casi, in genere, si ricorre all'iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI): con una micropipetta si può introdurre un singolo spermatozoo direttamente all'interno del citoplasma dell'ovocita, superando tutte le barriere naturali, che normalmente circondano la cellula uovo. Associando le metodiche di prelievo e di microiniezione è possibile utilizzare, oltre agli spermatozoi maturi, anche gli spermatidi, cioè le cellule dalle quali si forma lo spermatozoo propriamente detto. Queste hanno esattamente la stessa informazione gen4etica dello spermatozoo ma non sono ancora "attrezzate" per muoversi in ambiente uterino.
Alcune tecniche di fecondazione artificiale, ancora più sofisticate e costose, prevedono l'apertura assistita (AHA) della zona pellucida in laboratorio, prima che l'embrione venga trasferito nell'utero, per facilitare la divisione cellulare e l'impianto. Questo tipo di procedura si riserva però a casi particolari e solo dopo aver tentato, senza successo, almeno tre cicli di FIVET. Un'altra opportunità, recentissima, è quella di trasferire solo 1-2 blastocisti al 6° giorno, invece di 3-4 embrioni. Questo è possibile utilizzando particolari terreni di coltura che consentono lo sviluppo, in vitro, degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (50-60%, gli altri embrioni muoiono). Il transfer di blastocisti è più costoso, ma diminuisce i rischi di gravidanza multipla, e forse potrebbe assicurare una percentuale maggiore di gravidanze. Sia l'AHA che il trasferimento di blastocisti, comunque, non sono esenti dalla creazione di embrioni sovranumerari.

Elisa Lucchesini