Screening squalificato

Lo screening di massa dei soggetti a rischio (fumatori ed ex) è uno dei temi ricorrenti quando si cerca di combattere i carcinomi polmonari. I tumori che colpiscono questi organi, infatti, sono particolarmente aggressivi, l'intervento di eradicazione non sempre praticabile e piuttosto rischioso, inoltre alla diagnosi si giunge spesso quando la malattia è in stadio avanzato. Da qui le speranze che con l'apparecchiatura leggera per la TAC spirale, che permette la scansione in tempi più rapidi, fosse possibile intercettare tumori di piccole dimensioni, meglio curabili. Le premesse sono corrette, l'applicazione pratica, invece, è ancora da dimostrare come ribadisce uno speciale pubblicato dagli Archives of Internal Medicine. Gli autori attaccano, con metodo e chiarezza, uno studio pubblicato un anno fa dal New England Journal of Medicine, le cui distorte conclusioni erano state purtroppo amplificate anche da alcuni media internazionali.

Il tema della discordia

Lo studio Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening, partiva dallo screening di 31.567 soggetti a rischio ma asintomatici, rilevava 484 casi di tumore, l'85% dei quali (412) al primo stadio. Il tasso di sopravvivenza stimato a 10 anni per il campione era dell'88%, e saliva addirittura al 92% restringendo l'analisi ai 302 soggetti operati a un mese dalla diagnosi. Una percentuale eccezionale troppo distante, però, dal dato empirico che difficilmente raggiunge il 10%. La matematica non è un'opinione e, infatti, come dimostra lo speciale, nel trarre le conclusioni dello studio sono stati commessi almeno 4 errori, macroscopici quanto elementari.

Il controllo, prima di tutto

Il disegno dello studio: qual è? Non viene dichiarato esplicitamente dai ricercatori e, comunque, la mancanza di un gruppo di controllo già lo colloca tra le ricerche che hanno scarso potere statistico. Dal momento poi che il protocollo delinea una serie di casi in cui, sempre, si effettua lo screening, i risultati devono essere riferiti al solo campione osservato. Non essendoci informazioni su che cosa sarebbe accaduto in un campione simile ma non sottoposto a TAC spirale, infatti, non è possibile estendere le conclusioni alla popolazione generale.
La cruda verità

Il "maggiore tasso di sopravvivenza" è stato confuso con un "minore tasso di mortalità". Un errore comprensibile nel linguaggio comune ma non in ambito medico-scientifico. Spesso in medicina la sopravvivenza è correlata al momento in cui è avvenuta la diagnosi. Nel caso specifico, se il tumore si scopre a 67 anni e tutti i malati muoiono dopo tre anni, il tasso di sopravvivenza a 10 anni è dello 0%. Se però in quegli stessi pazienti la diagnosi fosse stata precoce (a 59 anni), per effetto magari di uno screening, all'età di 69 anni i pazienti sarebbero stati ancora tutti in vita, con un tasso di sopravvivenza pari al 100%.
Questo tipo di distorsione è inevitabile quando si testa una metodica per anticipare la diagnosi, così come aumenta la frequenza dei falsi positivi, un altro fenomeno che porta a sovrastimare i tassi di sopravvivenza, mentre la mortalità rimane invariata.
Colpa del tumore

Uno sguardo alla letteratura scientifica conferma che il carcinoma polmonare era già particolarmente "sensibile" alle distorsioni sopra descritte ai tempi in cui la diagnosi si faceva con i raggi X. La colpa non è degli strumenti d'analisi ma di un tumore resistente alle terapie finora conosciute (radioterapia, chirurgia, chemioterapia). La relazione "massa piccola = eradicazione del tumore" non è purtroppo valida per tutti i tipi di cancro, e quello al polmone è una di queste eccezioni. Gli interventi, poco efficaci contro il tumore e superflue per i falsi positivi, non sono però esenti da effetti collaterali che finiscono per causare ulteriore danno, fisico e psicologico, ai malati.
Pazienza

La bocciatura non è definitiva. Gli autori dell'articolo degli Archives suggeriscono di pazientare: solo degli studi randomizzati potranno stabilire il reale bilancio rischio-beneficio della diagnosi precoce. Due grandi trial di questo tipo sono attualmente in corso, in attesa degli esiti lo screening con la TAC spirale è fortemente sconsigliato.

Elisabetta Lucchesini