Epidemiologia della malattia

Il virus dell'HIV (immunodeficienza umana) è in continua diffusione in particolare presso realtà sociali prima solo marginalmente toccate dall'epidemia e rafforza la sua presenza in aree dove, già da tempo, è la principale causa di morte fra gli adulti. I dati congiunti di UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) e OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) indicano che all'inizio del 1998 più di 30 milioni di persone sono state infettate con l'HIV, il virus che provoca l'AIDS e che 11,7 milioni di persone hanno perso la vita a causa della malattia. La situazione tra l'altro non è destinata a migliorare almeno fino a che sia trovata una cura o i metodi terapeutici che prolungano la vita, già in uso, possano essere diffusi nel mondo. Ogni giorno 16000 nuove infezioni sono un dato statistico inquietante in considerazione della aumentata consapevolezza su come prevenire la diffusione dell'epidemia. Può essere che la visibilità dell'epidemia debba aumentare per favorire la prevenzione, quello che è certo è che a tutt'oggi un adulto su cento, nella fascia d'età sessualmente più attiva (15-49), è colpito dall'infezione e di questi ben pochi sono consapevoli di ciò che li ha colpiti. Un aspetto ancora più inquietante della questione sta nella aumentata diffusione tra i bambini, 600000 nel 1997, che ereditano il virus dalla madre o alla nascita o con l'allattamento. Dallo scoppiare dell'epidemia sul finire degli anni '70 a oggi sono 3,8 milioni i giovani sotto i quindici anni colpiti, anche se i recenti sviluppi nella conoscenza delle modalità di trasmissione della malattia tra madre e figlio e nella ricerca farmacologica garantiscono la riduzione del numero di bambini infetti almeno nei paesi dove le donne in gravidanza posso scegliere di sottoporsi al test per l'HIV. Entrando nel dettaglio statistico l'89% delle persone con l'HIV vive nell'Africa sub-Sahariana e nei paesi asiatici in via di sviluppo che ammontano insieme al 10% del PIL (prodotto interno lordo mondiale). È significativo anche valutare i cambiamenti nelle vie evolutive dell'epidemia. Mentre in alcuni paesi l'HIV è rimasto a livelli piuttosto bassi in altri si assiste a un rapido sviluppo dell'infezione, tra questi l'Asia, l'Europa dell'est e il sud dell'Africa, in America Latina invece la situazione è diversa a seconda delle zone considerate.

Ma passiamo brevemente in rassegna la situazione nelle singole zone:

Africa sub-Sahariana

I 2/3 delle persone affette da HIV nel mondo, circa 21 milioni, vive in Africa a sud del deserto del Sahara e l'83% delle morti è in queste zone. La principale via di diffusione è quella dei rapporti eterosessuali, ciò significa che le donne sono più colpite in Africa, i 4/5 del totale, che in altre zone dove il virus si diffonde molto più rapidamente per rapporti omosessuali o per tossicodipendenza. Come conseguenza diretta di questo fatto i bambini sono in Africa maggiormente colpiti anche solo per la grande prolificità delle donne africane che tra l'altro in prevalenza allattano al seno. I farmaci ora disponibili hanno poi difficoltà di diffusione in queste zone povere. In generale si può affermare che il grado di contagio è molto maggiore nelle zone est e sud dell'Africa rispetto all'ovest dove si è stabilizzata su livelli piuttosto bassi. Gli stati dove il contagio è più che mai elevato sono fra gli altri Zimbabwe e Bostwana mentre il primo e forse unico stato a dare vita a una significativa campagna di risposta al fenomeno è stata l'Uganda. Innanzitutto con una politica di informazione mediata da leader religiosi e politici e poi con programmi educativi nelle scuole volt a ritardare l'età del primo rapporto e ad adottare comportamenti sessuali sicuri.

Asia

Qui l'infezione è arrivata tardi ma non ha perso tempo. Se infatti negli anni '80 si poteva considerare immune l'intero continente, a partire dal 1992, soprattutto in alcuni paesi Thailandia in testa, il numero di infezioni si è moltiplicato in particolare tra gruppi a rischio come i tossicodipendenti e le prostitute. Non siamo ai livelli sudafricani ma ugualmente la diffusione è consistente soprattutto nel Sudest asiatico, fatta eccezione per alcuni stati come Indonesia e le Filippine, mentre anche in Cina, pur con una bassa incidenza il fenomeno si sta facendo più significativo. Mancando fra l'altro sistemi di monitoraggio adeguati, i dati sull'entità dell'AIDS non possono essere assolutamente rigorosi. Come premesso due sono le vie di trasmissione più diffuse e coincidono con piaghe sociali di queste zone: la droga e la prostituzione, fenomeni dilaganti in queste aree geografiche dove il gap tra ricchi e poveri è crescente. Non a caso anche le altre malattie sessualmente trasmissibili hanno flagellato queste zone in modo crescente negli ultimi anni e il trend non sembra variare. L'India è lo stato dove è più alto il numero di sieropositivi nel mondo, 4 milioni di persone, il dato è però facilmente attribuibile all'alto numero di abitanti. Nel complesso sono 6,4 milioni i sieropositivi in Asia 1 su 4 del totale mondiale.
America Latina e Caraibi

Qui il quadro è piuttosto frammentato anche se in linea generale l'andamento è simile a quello dei paesi industrializzati. Le categorie a rischio in quest'area sono in particolare gli omosessuali e i tossicodipendenti, anche se il crescente numero di donne coinvolte è sintomatico di una tendenza crescente di malati attraverso rapporti eterosessuali. Il dato molto significativo di queste regioni riguarda, soprattutto in Brasile, il livello educativo dei soggetti coinvolti. Nel 60% dei casi infatti le persone con l'AIDS non sono andate oltre gli studi primari. L'uso di misure profilattiche è comunque decisamente più significativo che in Africa e in Asia così come anche il sistema di controllo e cura dei malati è sicuramente più rilevante anche se ancora non sufficientemente omogeneo.
Europa dell'Est

È sicuramente una delle realtà dove in tempi recenti la situazione è cambiata in modo radicale con un aumento significativo delle infezioni a partire dal 1995. Il fenomeno dilagante è quello della droga che ha portato l'Ucraina da sola a totalizzare quattro volte le infezioni di tutta l'Europa dell'est in soli tre anni. I 4/5 delle infezioni quindi arrivano dai consumatori abituali di droghe, ma c'è da preoccuparsi anche per la diffusione del contagio per via sessuale, lo si desume dal monitoraggio delle donne in cinta e dei donatori di sangue, che suggerisce che il virus è in aumento nella cosiddetta società civile. Il dato è inquietante anche per le malattie sessualmente trasmissibili, la sifilide in particolare, che è segnale di una diffusione del sesso senza protezione, il rischio è così tangibile.
Il mondo industrializzato

Nei paesi ricchi l'andamento dell'infezione è in diminuzione grazie alla diffusione dei farmaci antiretrovirali somministrati alle donne in gravidanza e alla disponibilità di metodi alternativi all'allattamento che ha abbassato considerevolmente la trasmissione orizzontale, quella madre e figlio. Mentre nuove infezioni si diffondono tra i tossicodipendenti, è significativo che i casi di sieropositività sono in aumento, mentre i casi di AIDS, cioè di acquisizione dell'immunodeficienza, sono in diminuzione. Questo dato è dovuto anche all'aumentata consapevolezza in particolare nella comunità gay e al crescente ricorso a misure profilattiche, oltre a quello ai farmaci che, pur non risolutivi, possono allungare la sopravvivenza. Sono altri invece i gruppi sociali in "pericolo". Negli Stati Uniti alcune comunità come quella afroamericana o quella ispanica sono più a rischio anche per le maggiori difficoltà di accesso alle possibilità terapeutiche e per la difficile trasmissione di messaggi di prevenzione in realtà sociali poco evolute.
Le ragioni sociali

Ma perché certi paesi e certe categorie sociali sono più colpite dall'infezione di altre? La risposta immediata individua due possibili risposte: povertà e ignoranza. A livello globale la risposta è valida, ma se si analizza in modo più fine l'evoluzione dell'epidemia le modalità sono differenti in ogni paese e anche tra paesi confinanti ci sono differenti caratteristiche della malattia. È evidente che un più alto livello di cultura dà accesso a maggiori informazioni sul virus: come si trasmette e come evitarlo. E le statistiche lo confermano esiste una corrispondenza tra diffusione dell'HIV e livello culturale, ma se si analizza per esempio la regione sub-sahariana, quella più colpita dall'Aids, emerge un dato sorprendente il rapporto tra livello culturale e diffusione della malattia si inverte. Esiste infatti una grande diffusione della malattia tra le persone alfabetizzate per almeno due ragioni fondamentali: la prima è che una migliore scolarizzazione porta con sé maggiore mobilità sociale e con questa maggiori opportunità di relazioni anche sessuali, un discorso particolarmente vero per la popolazione femminile. Un'altra ragione individuata riguarda i maggiori guadagni ed il conseguente "maggior potere" che agevola comportamenti che mettono a rischio di infezione. Questo è vero soprattutto nelle prime fasi di infezione quando l'informazione sui pericoli della mancanza di protezione è scarsa e l'informazione diventa un handicap. Da ciò non si deve dedurre che l'educazione non sia importante. Anzi. Come vedremo meglio in seguito soprattutto nelle giovani generazioni che hanno avuto più possibilità di accedere ad informazioni sono diminuite le infezioni. I comportamenti individuali che conducono alla malattia sono mediati da importanti fattori sociali: la povertà, le disuguaglianze tra uomo e donna o generazionali o ancora problemi culturali e religiosi. Ma quello che più sconcerta è che in molti paesi ancora mancano le informazioni di base su come si diffonda il virus e sui pericoli portati da comportamenti, sia sessuali sia nell'assunzione di droghe, sbagliati. Non è sufficiente quindi dotarsi di sistemi di sorveglianza che monitorino l'andamento del virus tra le varie popolazioni, se poi non portano a azioni preventive sull'impatto della malattia. L'ideale quindi potrebbe essere la sorveglianza sui comportamenti che permette di delineare trend , di stabilire cambiamenti o di registrare successi o fallimenti ma non senza la sorveglianza sulla diffusione del virus. I sistemi di sorveglianza in uso attualmente hanno in alcuni casi fallito nel delineare lo sviluppo dell'epidemia e questo è dovuto in parte alla particolare modalità dell'infezione. In genere i tempi di latenza sono piuttosto lunghi e la malattia può manifestarsi anche dieci anni dopo. I dati di sierosorveglianza sono così difficili da interpretare e lenti a riflettere i cambiamenti nel manifestarsi di nuove infezioni.
La prevenzione

Oggi l'AIDS è una patologia di grande visibilità e non più silente come negli anni scorsi, per questo è il momento ideale per attivare azioni preventive sempre più organiche. Le campagne di prevenzione devono contemplare conoscenza dell'HIV e di come evitarlo; creare ambienti nei quali si affrontino in modo esplicito argomenti come la sessualità più sicura o comportamenti igienici nell'uso di droghe; aumentare i test sia sull'AIDS che sulle altre malattie sessualmente trasmissibili; favorire l'accesso ai preservativi riducendone i costi e infine aiutare le persone ad acquisire le conoscenze necessarie per proteggere sé e il proprio partner, sono solo alcuni degli accorgimenti da adottare a scopo preventivo. Ma anche le politiche economiche e sociali devono essere rivolte a questa finalità attraverso per esempio opportuni interventi legislativi. È accertata infatti l'efficacia di campagne di prevenzione in realtà meno evolute come quelle africane. Ne è un esempio il Senegal dove il convergere delle iniziative politiche, religiose e sociali ha favorito la diminuzione dei casi di AIDS, questo non significa introduzione di costumi rigidi e austeri, difficilmente pensabili in simili contesti, ma maggiori precauzioni. Realtà come quelle della Thailandia invece suggeriscono che la prevenzione può risultare efficace anche laddove la diffusione del virus sia in forte crescita. Il governo thailandese infatti a fronte dell'emergenza AIDS ha diffuso la conoscenza del problema nell'opinione pubblica e ha introdotto realtà, simili alle nostre ex case chiuse, nelle quali fosse garantito il ricorso a pratiche di prevenzione. Inoltre una campagna mass-mediologica ha incoraggiato un maggior rispetto per le donne, scoraggiando gli uomini dalle pratiche sessuali a rischio. Non solo. Tra le "professioniste del sesso" si è diffusa maggiore informazione e si sono aperte nuove alternative di vita alla prostituzione. Una forte campagna informativa e di prevenzione con l'uso capillare di mezzi profilattici che si è rivelata così molto efficace sia sui comportamenti a rischio sia sulla diffusione del virus. Ma altre realtà occidentali e industrializzate come la Gran Bretagna e la Svizzera, oltre alla Thailandia e al Senegal, testimoniano l'efficacia di campagne di prevenzione e dell'educazione sessuale soprattutto tra i giovani.

Marco Malagutti