Ormoni sostitutivi in menopausa: quando e perché

di Simona Zazzetta

Nel 2002 uno studio americano sollevò preoccupazioni sugli effetti della terapia ormonale sostitutiva (Tos o Hrt) poiché si notava nelle donne in terapia un aumento del rischio di alcune patologie, tra cui anche i tumori. Gli studi successivi hanno chiarito le modalità per usare la Tos in modo appropriato e sicuro, confermando alcuni effetti positivi, ma definendo meglio il rapporto tra i rischi e i benefici. Una recente pubblicazione ha aggiunto ulteriori informazioni sul rischio oncologico, in particolare per il tumore al seno. Dica33 ha chiesto a Nicola Surico, presidente della Società italiana di ginecologia (Sigo) un chiarimento sui nuovi dati emersi e il loro peso nella gestione della Tos.

Come viene gestita attualmente la terapia ormonale sostitutiva?
L'indirizzo oggi seguito è quello di non prescrivere la Tos a tappeto, ma solo in base alla valutazione di ogni singola paziente con esigenze ben precise, ed è, per esempio, controindicata nelle donne con familiarità per il tumore al seno. Inoltre, non va protratta per più di due o tre anni, ai dosaggi efficaci più bassi possibili e scegliendo la formulazione ottimale. Peraltro, durante la terapia sono previsti controlli mammografici periodici, e questo permette di diagnosticare tumori in stadio iniziale che hanno prognosi molto favorevoli. Ma va anche tenuto presente che gli estrogeni rendono più densa la ghiandola mammaria e quindi più difficile da leggere la mammografia. Le donne possono avvicinarsi alla Tos con tranquillità perché prima di iniziarla vengono valutati diversi aspetti.
Quindi quando viene prescritta la Tos?
L'indicazione c'è per i sintomi vasomotori, come vampate e sudorazione notturna, importanti, vale a dire quando, per esempio, disturbano in modo significativo il sonno, e per la menopausa precoce, spontanea o indotta da terapie o trattamenti. Una volta si prescriveva la terapia ormonale sostitutiva in pre-menopausa, per esempio per l'irregolarità del ciclo mestruale, e per gestire la comparsa di alcuni sintomi in post-menopausa come la secchezza delle mucosa orali e vaginali. Ma per tutti questi sintomi ci sono terapie specifiche e di accompagnamento alla menopausa più appropriate. Inoltre, non va dimenticato che la Tos ha un effetto protettivo cardiovascolare, cerebrovascolare e rispetto a osteoporosi, demenza, e tumore del colon-retto. Chiaramente, alla luce dei rischi che oggi ci sono noti, non possiamo pensare alla Tos come un trattamento preventivo per queste patologie.
Che cosa dice di nuovo, quindi, lo studio recentemente pubblicato?
Va innanzitutto detto che l'aumento di rischio di tumore al seno con terapia ormonale sostitutiva è già noto da tempo. Quest'ultimo lavoro si è focalizzato sul cosiddetto timing, ovvero quando inziarla e quando sospenderla, rilevando che il rischio di tumore al seno è maggiore se la terapia viene avviata subito dopo la menopausa ed entro i primi cinque anni e che con la sospensione, il rischio torna a scendere nei successivi cinque anni fino a tornare ai livelli della popolazione femminile generale. Inoltre, ha anche evidenziato che è la formulazione estro-progestinica che fa salire il rischio, mentre i soli estrogeni non hanno effetti sul rischio. E, infine, ha confermato che il rischio è proporzionale alla durata della terapia.
A che cosa è dovuto questo aumento?
Non sono chiari i motivi. È noto che alcuni tumori sono sensibili agli ormoni estrogeni. Una possibile spiegazione è data dal fatto che nei primi periodi del post-menopausa c'è ancora una riserva di ormoni estrogeni che andrebbero a sommarsi a quelli assunti con la terapia. Alcune ghiandole, ma anche il tessuto adiposo, continuano a produrli anche dopo la menopausa. Infatti, l'aumento del grasso corporeo che caratterizza questo periodo è un meccanismo di difesa dell'organismo rispetto al calo ormonale ma, allo stesso tempo, quando è in eccesso, come nelle donne obese, aumenta il rischio di tumore.
Questi dati modificano l'attuale gestione della Tos?
No. Non ci sono evidenze scientifiche tali da giustificare un cambiamento alle linee guida attuali.