Chirurgia bariatrica, obesità curata col bisturi

L'obesità colpisce in Italia un individuo su dieci e il problema è destinato a crescere perché sta dilagando tra i bambini. Il 24% di quelli tra i 6 e gli 11 anni è in sovrappeso, il 12% è obeso per un totale di 138 mila bambini. Nei casi di obesità patologica, cioè quella collegata a un indice di massa corporea (peso diviso per l'altezza al quadrato) superiore a 35, quando dieta e attività fisica non sortiscono gli effetti sperati, si può ricorrere al bisturi. Oggi in Italia si eseguono 5000-6000 interventi di chirurgia bariatrica anti-obesità ogni anno «il paziente tipo» spiega David Di Mattia, responsabile di Chirurgia generale dell'Auxologico di Milano, «è quello con indice di massa corporea, il cosiddetto Bmi, superiore a 35. In genere si considerano tra i tre e i cinque anni di insuccessi con le altre terapie, prima di avviare il paziente alla chirurgia bariatrica». Ma l'iter è piuttosto elaborato e l'indicazione all'intervento, la preparazione e i controlli sono tre momenti che richiedono grande attenzione da parte dei curanti.
«Prima di arrivare all'intervento» conferma Di Mattia «il paziente viene esaminato da un team interdisciplinare. Prima è l'endocrinologo a valutare che l'obesità non sia determinata da fattori endocrinologici, come malattie tiroidee. Poi si passa alla valutazione psicologica e psichiatrica, per escludere la presenza di turbe della personalità». Dopo aver dissolto ogni dubbio il paziente viene avviato alla chirurgia secondo due approcci fondamentali. «Uno è l'approccio restrittivo, l'altro è quello malassorbitivo» precisa il chirurgo. Le procedure restrittive sono quelle che riducono la capacità dello stomaco di contenere alimenti, e quindi l'introito alimentare. «La più comune è il bendaggio gastrico, ma sta prendendo sempre più piede la "sleeve gastrectomy"» dice Di Mattia. Il bendaggio è caratterizzato dal posizionamento di un anello di silicone attorno allo stomaco, nella sua parte superiore, in prossimità dell'esofago. Alla chiusura dell'anello, lo stomaco assume la forma di una clessidra asimmetrica, con una piccola tasca gastrica superiore, basta ingerire una piccola quantità di cibo, per riempire completamente la tasca gastrica e avvertire un precoce senso di sazietà. La "sleeve gastrectomy" invece è una procedura che porta alla sottrazione di una parte di stomaco, con conseguente riduzione della sua capacità. L'approccio malassorbitivo riduce la capacità dell'organismo di assorbire gli alimenti ingeriti. Sono procedure meno vincolate dalla dieta e più potenti in termini di calo ponderale. Sono pertanto maggiormente efficaci nella grande obesità. «L'esempio classico di intervento malassorbitivo» riprende Di Mattia «è la diversione bilio-pancreatica. Si tratta di un intervento più invasivo, in genere utilizzato sui pazienti con peso superiore ai 150 kg. Per obesità meno importanti si fa più ricorso alle procedure restrittive. Esiste poi anche il by-pass gastrico che è in qualche modo intermedio tra le procedure restrittive e quelle malassorbitive».
Quale che sia l'intervento esiste, però, un margine di rischio mortale, come i casi di cronaca spesso confermano. «Si tratta di rischi strettamente legati all'intervento» precisa il chirurgo. «La mortalità con il bendaggio gastrico, che è l'intervento più comune, è ormai prossima allo zero. Per il by-pass gastrico si ha una mortalità dello 0,4%, mentre con la diversione si arriva all'1%». L'intervento viene eseguito in laparoscopia, perciò mini-invasivo, e si effettua in genere su soggetti tra i 18 e i 70 anni. «Ma le fasce di età non sono più così rigide» secondo Di Mattia «perché si effettua anche su soggetti sotto i 18 o sopra i 70, non per la cura dell'obesità quanto per patologie correlate». Dopo l'intervento il paziente deve continuare a essere seguito con attenzione dai medici «il follow-up per interventi come il bendaggio gastrico dura tutta la vita» conferma il chirurgo. E il rischio di fratture, cresce effettivamente? «Solo nel caso dell'intervento di diversione e solo se il paziente non viene adeguatamente seguito o non assume le integrazioni alimentari che sono necessarie». Ma quanti chili si perdono? Il successo della chirurgia bariatrica viene misurato, infatti, sulla perdita di peso «nel caso dell'intervento restrittivo si arriva al 60-70% del rapporto tra peso forma e peso effettivo» dice Di Mattia. Che cosa significa? «Se il peso forma del paziente fosse 60 kg ma ne pesa 100, si può arrivare a 70 kg. Nel caso degli interventi malassorbitivi si possono perdere anche 60-70 kg. Ma, come accennavo, in questo caso si sta parlando di grandi obesi». L'intervento, va detto, migliora la qualità della vita, spesso allungandola. «È assolutamente così» conferma Di Mattia «per di più si diffondono i protocolli che evidenziano anche, per esempio, la scomparsa del diabete di tipo 2» come conferma un recente documento di consenso della Società italiana di diabetologia «l'intervento, perciò, può ridurre anchele co-morbilità» conclude il chirurgo milanese.

Marco Malagutti