L'obesità

L'obesità consiste in un aumento eccessivo del grasso corporeo dovuto ad uno squilibrio tra calorie introdotte con l'alimentazione e calorie consumate con l'attività fisica. Per questo motivo la causa principale di obesità è l'eccessiva assunzione di cibo. L'obesità non esiste in natura: tra gli animali selvatici e nelle popolazioni che vivono allo stato primitivo non è presente. Quando però l'obesità si è instaurata provoca una serie di modificazioni nel rapporto tra la massa muscolare e la massa grassa. Le variazioni della composizione corporea portano a consumi energetici differenti. Due persone con lo stesso peso corporeo, ma costituito con proporzioni diverse tra i vari componenti, possono infatti avere un consumo energetico tale che, pur assumendo le stesse calorie, una persona ingrassa e l'altra addirittura perde peso! Ecco perchè è così difficile, per i grandi obesi, seguire una dieta che faccia perdere stabilmente 50 o 60 kilogrammi!

Le conseguenze

L'obesità è una malattia che oltre a peggiorare la qualità della vita, ne accorcia la durata. E' facile comprendere come organi che dovrebbero servire un corpo di 60-70 Kg., si usurino molto più velocemente se devono far fronte alle necessità di un organismo di 100 - 130 Kg.
Le ginocchia, le anche e la colonna vertebrale si usurano rapidamente, si sviluppa insufficienza respiratoria per il peso che il grasso esercita sui polmoni, le vene addominali vengono compresse facilitando la comparsa di vene varicose e di insufficienza venosa, il grasso accumulato sull'addome provoca ernie addominali ed ernia iatale.
Il cuore è costretto ad un lavoro eccessivo e si verifica ipertensione arteriosa, arteriosclerosi, insufficienza cardiaca, infarto. Altri effetti sono determinati dalle alterazioni del metabolismo: aumento del colesterolo e trigliceridi (rischio di infarto) aumento della glicemia (comparsa di diabete), trasformazione grassa del fegato (steatosi) che può evolvere sino alla cirrosi. A questo si aggiungono: iperuricemia (gotta), alterazioni delle funzioni sessuali con impotenza nell'uomo ed irregolarità mestruale ed infertilità nella donna.
Tutti questi effetti dell'obesità sono reversibili e si possono risolvere con la normalizzazione del peso corporeo. Viceversa, se l'obesità persiste, queste alterazioni peggiorano.
Non meno importanti sono le conseguenze psicologiche dell'obesità: spesso l'obeso si considera ridicolo, sgradevole e si sente escluso dalle attività comunitarie.
In conclusione, l'obesità provoca un accorciamento della vita (la mortalità è fino a 11 volte maggiore) ed un peggioramento della sua qualità a causa dello sviluppo di malattie croniche invalidanti.

La terapia medica

La terapia dell'obesità ha come fine la normalizzazione del peso corporeo ed il suo mantenimento per tutta la vita. Ogni diminuzione temporanea del peso corporeo è inutile dal punto di vista clinico, dannosa dal punto di vista psicologico e rende ogni successivo tentativo di dieta sempre più difficile. Per essere efficace, la dieta deve consistere in una permanente modificazione delle abitudini alimentari, che consenta di perdere il grasso in eccesso e di mantenere il risultato raggiunto: deve essere tale da poter essere mantenuta per tutta la vita.
Per questo motivo la dieta è il giusto trattamento per chi non ha molti chili da perdere: in qualche mese può raggiungere il peso voluto ed è perciò gratificato ed incoraggiato a continuare. Se invece non si impara a mangiare correttamente ed al termine della dieta si torna alle precedenti abitudini alimentari, si verifica un rapido recupero del peso perduto e, solitamente, l'accumulo di qualche chilo in più. Questo meccanismo a jo-jo fa perdere ogni speranza circa la possibilità di risolvere il problema: l'obeso vede il cibo come l'unica consolazione rimasta, altre volte come una sorta di autodistruzione, nella maggioranza dei casi con la rassegnazione di chi non può più fare nulla.
Per quanto riguarda i farmaci, essi si sono rivelati nella grande maggioranza dei casi tossici o dannosi; inoltre, dovrebbero essere assunti per tutta la vita.
Sicuramente è molto importante associare la dieta ad un moderato esercizio fisico. Purtroppo, il paziente obeso ha spesso seri problemi cardiovascolari e respiratori, che rendono difficile la pratica di un esercizio fisico costante.

La terapia chirurgica

La terapia chirurgica dell'obesità esiste da circa 40 anni, ma è solo negli ultimi anni che le nuove tecniche di chirurgia videolaparoscopica mini-invasiva hanno permesso di disporre di interventi efficaci e minimamente traumatizzanti per il paziente.
Come funziona il banding gastrico? Consiste nel posizionamento di un anello in silicone, a diametro regolabile, nella parte alta dello stomaco in modo da creare una piccola tasca gastrica. Questo dispositivo è collegato ad un piccolo serbatoio (port) posizionato nel sottocute, generalmente al fianco sinistro. Attraverso questo port è possibile variare il diametro dell'anello. Il banding gastrico provoca un precoce senso di sazietà e determina perciò una riduzione nell'introduzione di cibo. Il paziente potrà assaggiare piccole quantità di ogni cibo, ma dosi maggiori provocheranno il vomito. L'intervento viene effettuato con tecnica videolaparoscopica, ossia attraverso incisioni di un centimetro della parete addominale attraverso le quali si introduce una telecamera e gli strumenti operatori. E' eseguito in anestesia generale e la degenza è di 2-3 giorni.
Questo intervento non comporta alcuna asportazione o sezione dello stomaco ed è una tecnica completamente reversibile, cioè è possibile la rimozione dell'anello in silicone.

Le indicazioni

• Soprappeso corporeo del 60% - 100% rispetto al peso ideale.
• Fallimento di almeno tre tentativi di terapia dietetico-comportamentale effettuata presso centri specialistici.
• Età compresa tra 18 e 55 anni.
• Accettazione delle modifiche alimentari richieste da questo tipo di chirurgia.

Le controindicazioni

• Pazienti con problemi psicologici gravi.
• Pazienti alcolisti o tossicomani.
• Pazienti che mangiano continuamente piccole quantità di cibo.
• Pazienti con ernia iatale che necessita una terapia, con varici esofagee oppure operati allo stomaco.
• Pazienti con insufficienza respiratoria grave.

Le complicanze

Come in tutti gli interventi chirurgici vi possono essere complicanze intraoperatorie. In questo specifico intervento queste possono essere la lesione accidentale della milza o la perforazione dello stomaco. Vi possono essere complicazioni a distanza, dovute allo spostamento del bendaggio, alla dilatazione della tasca gastrica con perdita di efficacia del bendaggio stesso, vomito ed infezione del bendaggio. Nel complesso, la percentuale di complicanze nei pazienti operati è di circa il 5%-6%.
Per le donne, inoltre, sarebbe opportuno evitare la gravidanza sino al raggiungimento del peso voluto. Una volta stabilizzato il peso corporeo, la gravidanza invece non è più controindicata.

I controlli

Un mese dopo l'intervento viene controllato il bendaggio mediante l'esecuzione di radiografie dell'esofago e dello stomaco con mezzo di contrasto. Per i primi 4 mesi, il paziente viene visitato mensilmente. I controlli successivi sono ogni 6 mesi e quindi ogni anno. Il bendaggio può essere stretto, ma spesso non è necessario modificare il diametro dell'anello.

L'alimentazione

Dopo l'intervento chirurgico l'inizio dell'alimentazione avviene in 4 fasi.

• I fase: dieta liquida per 4 settimane. Usando un cucchiaio si devono assumere 100 ml. di liquido all'ora variandone il più possibile il tipo.
  
  
• II fase: dieta frullata per 2 settimane. Il totale dei liquidi deve essere di circa 2.500 ml. e devono essere assunti ad intervalli regolari e non più di 100 ml. alla volta.
  
  
• III fase: piccole porzioni di cibo solido per 2 settimane.
  
  
• IV fase: alimentazione normale. Mangiare lentamente masticando molto bene. Bere solo tra i pasti e non durante.

E' importante modificare in questo modo le abitudini alimentari ed iniziare una attività fisica leggera che diventerà più intensa con la graduale perdita di peso.

Risultati

Il peso corporeo cala progressivamente sino a stabilizzarsi dopo circa 3 anni. Inizialmente, il calo ponderale è di 4-7 Kg. al mese ed i risultati sono legati a 3 fattori: collaborazione del paziente, volume della tasca gastrica, diametro dell'anello.


Dr. Franco Caravati
U.O. Chirurgia Generale
Istituto Clinico Mater Domini - Castellanza - VA