Temporizzare i controlli del colon

Da tempo lo screening per il tumore del colon-retto dai 50 anni è entrato nel paniere di quelli raccomandati. Tuttavia, non lo si esegue ancora abbastanza, mentre le possibilità diagnostiche sono aumentate con nuovi test affidabili, soprattutto da quando l'obiettivo si è spostato dall'individuazione precoce del tumore alla prevenzione tramite il riconoscimento e la rimozione degli adenomi, precursori della maggior parte di queste forme cancerose. Un esame raccomandato per lo screening, è la colonscopia ripetuta ogni dieci anni se l'esito è normale, ora anche come colongrafia tomografica computerizzata (colongrafia TC o virtuale), ma ci sono ancora incertezze sull'appropriatezza di questo intervallo di tempo. Quale rischio di tumore si corre trascorsi cinque anni da una colonscopia con esito negativo? L'hanno voluto approfondire ricercatori di Indianapolis che pubblicano i risultati del loro studio sul New England. Le implicazioni sono evidenti, non solo per la prevenzione individuale, ma anche per le strategie sanitarie. Sulla stessa rivista e sulla stessa linea un altro lavoro americano sull'accuratezza della TC-colongrafia nell'individuazione di adenomi e tumori.

Adenomi avanzati meno probabili

Gli adenomi avanzati sono considerati importanti esiti intermedi in quanto hanno una maggiore probabilità dei polipi più piccoli e meno minacciosi sul piano istologico di progredire a carcinoma colo-rettale. La frequenza e la velocità di trasformazione da adenoma avanzato a cancro non sono tuttavia note e quindi il primo caso non può essere un "surrogato" del secondo. Nella ricerca si è partiti da 2436 persone a rischio medio e senza adenomi alla colonscopia basale, eseguita quando avevano in media 57 anni, metà delle quali sottoposte di nuovo al test dopo cinque anni. Al secondo screening non è stato individuato alcun tumore: considerando la casualità, il tasso reale, commenta l'editoriale, avrebbe potuto essere un po' più alto ma difficilmente più del 2,4 per mille, come in altri studi. In 16 pazienti, l'1,3%, si erano sviluppati adenomi avanzati, e per questi il rischio non differiva significativamente tra persone che al basale non avevano polipi o invece avevano polipi iperplastici. Infine negli uomini c'era una maggiore probabilità che nelle donne di adenomi totali e avanzati. Certo, se nella metà dei pazienti non riesaminati dopo cinque anni i tassi fossero stati, per esempio, doppi, quello finale sarebbe stato 1,9%, non tale comunque da cambiare le indicazioni. Il rischio di tumore, concludono gli autori, è molto basso e anche quello di adenoma avanzato è basso, supportando il secondo screening dopo cinque anni o più se l'esito è normale. Nella pratica però non si seguono sempre le raccomandazioni degli esperti, come risulta negli Stati Uniti dove sembra che gli endoscopisti eseguano colonscopie di controllo a intervalli più brevi. Oltre alle certezze sugli intervalli di sicurezza, nel valutare quali siano quelli più appropriati per la colonscopia bisogna poi considerare i limiti dell'esame, in quanto non è privo di rischi (complicanze dell'1-2 per 1.000), richiede una preparazione complessa, non è ovunque eseguibile ed è costoso.

Aspetti del test da valutare

A questo si riallaccia il secondo lavoro che ha confrontato l'accuratezza della TC-colongrafia, metodo non invasivo, rispetto alla colonscopia classica, presi come standard di riferimento; una ricerca ampia condotta in 15 centri su 2.530 soggetti asintomatici dai 50 anni in su. E' risultato che, con la tomografia computerizzata, si è identificato il 90% dei partecipanti con adenomi estesi o adenocarcinomi (almeno 10 mm di diametro) che erano stati individuati con la colonscopia ottica. L'evidenza, si conclude, è una conferma del ruolo della colongrafia-TC nello screening di persone con rischio medio di cancro colo-rettale. Quindi, s'interroga l'editoriale, in base a questi dati si può concludere che l'approccio TC sia accurato abbastanza da sostituire la colonscopia per lo screening? Rispetto alla capacità d'individuare i polipi la risposta è positiva; la sensibilità è molto più alta di quella di altri test comuni come la ricerca del sangue occulto fecale o la sigmoidoscopia. Vanno però considerati anche altri aspetti, come i riscontri extra-colon, la necessità di colonscopie di controllo se l'esame TC è positivo, l'effetto cumulativo delle radiazioni con le TC ripetute, la possibile non individuazione degli adenomi piatti o incavati. Sì dunque al test ma, come per qualsiasi opzione, valutando tutti i fattori.

Elettra Vecchia

Fonti

• Imperiale T.F. e coll. Five-year Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonscopy. NEIM 2008; 359:1.218-24
• Johnson C.D. e coll. Accuracy of CT Colongraphy for Detection of Large Adenomas and Cancers. NEJM 2008; 359:1.207-16.