Duole in tanti modi

Per certi versi dire "ho mal di testa" è un po' come dire "non mi sento bene". Infatti mal di testa (cefalea) è una definizione molto generica che abbraccia situazioni molto differenti. La prima grande suddivisione va fatta tra la cefalea primaria e quella che è invece l'effetto di un'altra condizione. Infatti, una forte cefalea può anche essere l'effetto di un trauma cranico (e fin qui è anche immaginabile) oppure di un tumore o di gravi incidenti cerebrovascolari (per esempio una trombosi, un'ischemia) o più semplicemente l'ipertensione arteriosa o la sinusite. Ma anche di un digiuno forzato o di una notte insonne. Ci sono poi le cefalee dovute all'esposizione a particolari sostanze, per esempio il monossido di carbonio, o alla carenza di ossigeno o, ancora, quelle dovute ai farmaci, sia perché alcuni possono provocare la cefalea sia perché esiste una cefalea dovuta proprio agli analgesici comuni che, se assunti in modo continuativo e a dosaggi eccessivi, possono provocare il mal di testa.
In definitiva, cause e spiegazioni sono infinite (o giù di lì), tanto che la classificazione ufficiale delle cefalee prevede 13 tipi differenti, compresa la cefalea non classificabile, che ammettono poi ulteriori sottoclassificazioni.
Più semplice limitarsi alle cefalee primarie, che sono sostanzialmente l'emicrania, la cefalea tensiva e la cefalea a grappolo.

L'emicrania

L'emicrania colpisce nella grande maggioranza dei casi soltanto metà della testa. Il dolore ha un andamento pulsante ed è molto intenso, al punto di impedire di proseguire nelle proprie occupazioni e persino di parlare; luce e suoni accentuano il dolore, ragion per cui spesso durante l'attacco di emicrania è necessario stendersi al buio. Mentre chi ha una cefalea tensiva avverte un dolore continuo in tutta la testa, ma può continuare a parlare o a lavorare, chi ha l'emicrania no, deve stendersi a letto, restare al buio.
Non esiste un solo tipo di emicrania. Nel 5-10 per cento dei casi, per esempio, l'attacco di emicrania è accompagnato dalla cosiddetta aura. Questa è un disturbo neurologico che consiste nel vedere punti luminosi o sperimentare una riduzione del campo visivo o altri fenomeni simili. In altri casi, può esserci una parestesia, cioè una perdita di sensibilità, a una mano. In una particolare forma di emicrania, quella emiplegica famigliare, si produce una paralisi temporanea di un lato del corpo. Le emicranie, infine, si differenziano anche per il momento in cui si presentano: per esempio nel week-end o a ridosso delle mestruazioni.

La cefalea tensiva o muscolotensiva

Si presenta con un dolore che interessa tutta la testa e ha un andamento continuo, in alcuni casi sembra che il cranio venga compresso. Generalmente il dolore non è molto intenso e, anche quando è forte, non impedisce le normali occupazioni, per esempio mangiare, bere, lavorare e persino guardare la TV (cosa invece raramente possibile nel corso di un attacco di emicrania). E' invece possibile che renda difficile addormentarsi o continuare a dormire. Anche nell'ambito della cefalea tensiva si distinguono diverse forme. Una delle distinzioni più interessanti è tra forma episodica e forma cronica. Si parla di cefalea tensiva cronica quando si ha mal di testa per più di 15 giorni al mese e per più di 6 mesi l'anno.
La cefalea a grappolo

E' caratterizzata da un dolore molto intenso, capace di svegliare nel cuore della notte il paziente e di indurlo a camminare reggendosi fronte e collo con le mani. Il dolore si presenta sempre nella zona della fronte e dell'orbita, e sempre nello stesso lato, mentre nell'emicrania può variare, fortunatamente non dura più di tre ore. La definizione "a grappolo" è dovuta al fatto che gli attacchi si raggruppano nel tempo; infatti, la cefalea a grappolo può presentarsi magari per un mese di seguito ma solo due volte l'anno, e tende a ripresentarsi sempre nello stesso periodo dell'anno. Nella maggioranza dei pazienti questa cefalea si presenta per uno o due mesi continuativamente, con uno-due attacchi al giorno.
Un po' di numeri

In generale, il mal di testa o cefalea è il disturbo neurologico più frequente in assoluto nei paesi industrializzati, anche se è difficile fornire valori precisi, anche perché da alcuni studi è emerso ce soltanto la metà delle persone che soffrono di emicrania si rivolge al medico, e addirittura soltanto un sesto di coloro che soffrono di cefalea tensiva.
In linea generale, si ritiene che il 46-84% delle donne e il 35-73% degli uomini soffre ogni anno di episodi di cefalea. Il disturbo più frequente è la cefalea tensiva (ben oltre l'80%), mentre la quota di emicranici raggiunge in media il 10% tra gli adulti (in Italia , 12%; in Svizzera, 13%, in Gran Bretagna, 8%). La cefalea a grappolo è invece la forma meno diffusa: in media l'1% della popolazione. Un altro dato interessante è la ripartizione tra i sessi. L'emicrania colpisce prevalentemente le donne, ben 4-5 volte più spesso degli uomini, mentre nella cefalea a grappolo il rapporto si rovescia: per ogni donna sofferente ci sono 3-4 uomini. Studi più recenti, però, segnalano un'inversione di tendenza, in quanto la cefalea a grappolo risente di alcune abitudini e situazioni, fumo, forte stress lavorativo e altre, che un tempo erano tipici degli uomini mentre ora si stanno diffondendo anche nella popolazione femminile.
Infine c'è l'elemento età: contrariamente a quello che si crede, la cefalea può colpire anche i bambini e, semmai, è proprio nella terza età che le manifestazioni si fanno più rare.

Questa è la distribuzione in base alle face di età:

• Da 11 a 20 anni 43%
• Da 21 a 30 anni 22%
• Da 31 a 40 anni 13%
• Da 41 a 50 anni 6%
• Da 51 a 60 anni 2%
• Oltre i 60 anni 1%

Le cause

Spiegare le cause del mal di testa non è semplice, anche perché solo recentemente sono stati accettati alcuni "punti fermi". Una cosa però è certa da tempo: non sono né il cervello né le ossa del cranio a dolere, in quanto sono prive delle terminazioni nervose (nocicettori) nelle quali si genera il particolare segnale nervoso che interpretiamo come dolore. Questi nocicettori sono invece presenti in altre strutture anatomiche circostanti il cervello, per esempi le meningi.
Emicrania

La spiegazione più antica si basava sull'alterazione del flusso sanguigno nel cervello, quindi su fenomeni di costrizione e dilatazione dei vasi. Successivamente ci si soffermò invece sull'attività nervosa, basandosi sul riscontro che in occasione delle crisi si assiste a una alterazione dell'attività nervosa della corteccia cerebrale, che a sua volta avrebbe provocato altri cambiamenti chimici nel cervello, che a loro volta avrebbero coinvolto i vasi sanguigni dando luogo a diversi sintomi. Infine, le due teorie, nel 1987 sono state unificate, ipotizzando che sarebbero le interazioni tra il nervo trigemino e i vasi delle meningi a determinare il disturbo. In seguito si è invece pensato a un fenomeno infiammatorio, poi all'esistenza di una particolare struttura nervosa, battezzata "generatore dell'emicrania". Quando questa struttura va incontro a irregolarità di funzionamento si presenta l'attacco. In realtà molti problemi rimangono aperti (per esempio, come po' uno stimolo esterno produrre la vasocostrizione cerebrale, o l'alterarsi dell'attività nervosa). Una delle acquisizioni più recenti, e immediatamente pratiche, è l'identificazione del ruolo della serotonina nella meccanica dell'emicrania e proprio sul ruolo della serotonina si basano gli ultimi farmaci. La serotonina è un neurotrasmettitore coinvolto nei processi cerebrali e, quindi, in molti disturbi (per esempio la depressione), e nel caso dell'emicrania agirebbe sulla funzionalità dei vasi cerebrali.
Cefalea tensiva

In questo caso sembra che a entrare in gioco siano i muscoli che fanno capo al cranio (pericraniali) e quelli del collo. Il crearsi di una tensione continua di questi muscoli farebbe scattare il dolore. A sua volta, la contrazione muscolare potrebbe essere attivata da diverse cause, anche di tipo psicologico: in reazione allo stress o all'ansia si assume spesso postura scorretta delle spalle e del collo. Un'altra causa può essere la cattiva occlusione dentaria, che tiene sempre in contrazione la regione della mandibola e del collo e altro ancora. Vero è che attualmente si riconosce che possa esserci cefalea tensiva anche senza contrazione muscolare rilevabile, quindi probabilmente di sola origine psicologica.
Cefalea a grappolo

Valgono in parte le stesse spiegazioni fornite per l'emicrania, anche se l'accento viene posto proprio sulle alterazioni nella produzione/smaltimento della serotonina.
Che cosa scatena gli attacchi

Questo capitolo è stato indagato soprattutto per quanto riguarda l'emicrania, per la quale si distinguono diversi fattori scatenanti:

• Dietetici, ormonali e sistemici
• Alcuni alimenti e additivi alimentari (cioccolato, formaggio, glutammato di sodio)
• Alcol
• Eccesso di caffeina, astinenza dalla caffeina
• Mestruazioni
• Rialzo della pressione arteriosa
• Uso di contraccettivi orali
• Mal di denti e altri dolori localizzati al volto
• Stress emotivi (Ansia, forti emozioni, depressione...)
• Stress fisici (viaggi faticosi, eccessivi sforzi o superallenamento, privazione del sonno)
• Stimoli esterni (cambiamenti climatici e di altitudine, odori intensi, luci e rumori molto forti)

Per la cefalea a grappolo i principali eventi scatenanti sono il fumo, l'alcol, lo stress psicofisico.
Si parla invece soprattutto di stress e di altri eventi psicologici per la cefalea tensiva.
Come si arriva alla diagnosi

Anche se può sembrare strano, in epoca di tecnologie biomedicali avanzatissime, la diagnosi della cefalea si basa innanzitutto sull'esame obiettivo da parte dello specialista, perché quello che conta è ricostruire sia i sintomi avvertiti sia la frequenza e la durata del disturbo, così da arrivare a capire di quale particolare "mal di testa" si tratta. Certamente, nel caso che il medico giunga alla conclusione che la cefalea è secondaria a un'altra malattia, si procederà a eseguire i test necessari per quest'ultima. Per esempio, se si ritiene che possa esserci un problema cerebrovascolare si ricorrerà a una TAC.
Ovviamente questo non vale per la ricerca, dove le più sofisticate indagini strumentali hanno un ruolo importantissimo. E' il caso della PET, tomografia a emissione di positroni, che consente di controllare quali parti del cervello vengano eccitate durante le crisi. Quindi, per rendere più facile il compito del medico è opportuno saper riferire i seguenti punti:

• Da quanto durano gli attacchi di mal di testa?
• E' cambiato qualcosa negli ultimi tempi?
• Come si manifesta il dolore ? Riguarda tutto il cranio o solo una parte? E quale?
• Comincia dopo qualche fatto particolare (aver mangiato un certo cibo, bevuto alcol, esercizio fisico...)?
• In famiglia ci sono altri che soffrono di mal di testa?
• Si è provato a usare degli analgesici? Quali e con quale risultato?
• Si assumono altri farmaci per ragioni diverse (per esempio per l'ipertensione)?

E' importante, però, rivolgersi a un medico che abbia esperienza di questa malattia e, meglio ancora, a un centro specialistico (ospedaliero o universitario).
Come si cura

Le strategie sono due: contrastare il dolore con gli analgesici o impedire che si produca l'attacco (nel caso di emicrania o cefalea a grappolo) ricorrendo a una classe di farmaci relativamente nuova, triptani, che hanno la funzione di regolare l'azione della serotonina. Anche nel caso della cefalea tensiva è possibile attuare una via prevenzione che, per, passa attraverso mezzi non farmacologici, per esempio programmi di ginnastica antalgica oppure, nel caso l'origine risalga alla dentatura, l'intervento correttivo dell'odontoiatra.
L'importante, sostengono gli specialisti, è non ritenere inutili le cure e rassegnarsi fatalisticamente: nessuno oggi può guarire l'emicrania, ma certamente si può migliorare anche sostanzialmente, la qualità della vita.

Maurizio Imperiali