L'obesità va trattata così

Dottore sono malato? Sì, ma quanto malato? Una semplice domanda alla quale si può dare una risposta altrettanto semplice quando la normalità, o l'anormalità, riguarda il livello del colesterolo, la pressione, la glicemia, l'elettrocardiogramma o altri parametri sui quali esistono riferimenti condivisi per una diagnosi unanime. Non si può, anzi non si poteva, dire lo stesso sulla diagnosi dell'obesità: valutare un eccesso di peso e correlarlo al rischio di patologie associate aveva l'inconveniente di essere soggetto a pareri parziali e magari incompleti. Negli ultimi anni, a testimonianza del grande interesse per l'argomento sono state pubblicate un gran numero di Linee Guida ma senza riuscire a offrire parametri standardizzati e universalmente riconosciuti. Questo inconveniente è stato attualmente superato grazie a un documento che ha riscontrato l'unanimità di 13 Società Scientifiche che si occupano, tra le altre cose, anche di obesità, in cui sono inclusi i criteri per diagnosticare l'obesità e le patologie a essa correlate.

Rimanere in forma

"L'emergenza" obesità sta assumendo le dimensioni di un'epidemia - commenta il professor Michele Carruba del Centro Studi e Ricerca sull'Obesità, durante la presentazione del documento alla stampa - ed è diventata la prima causa di morte prevenibile: le patologie più gravi come diabete, ischemia cardiovascolare, tumori sono oggi riconducibili alla cattiva alimentazione". Lo suggerisce anche un recente studio comparso sulla rivista The New England Journal of Medicine: un elevato indice di massa corporea è direttamente correlato all'aumentato rischio di morte per tutti i tipi di tumore (esofago, colonretto, rene, fegato pancreas, colecisti, linfoma non-Hodgkin, mieloma multiplo). A conferma di come l'alimentazione influenzi lo stato di salute, un'indagine condotta su più di 22 mila soggetti adulti, pubblicata sempre su The New England, sancisce la superiorità della dieta mediterranea nel ridurre la mortalità per tutte le cause.
Un altro aspetto da non trascurare è l'attività fisica, una recente osservazione sulla situazione italiana riporta una drammatica riduzione del movimento fisico nei giovani in crescita: il passaggio dalle scuole elementari alle medie segna un abbandono dei giochi all'aperto associato a un aumento dei casi di sovrappeso e al rischio di sviluppare obesità. In particolare il numero di ore trascorse davanti alla televisione risultava direttamente correlato alla variazione dell'indice di massa corporea.

Nessun male viene da solo

La tendenza attuale spinge verso una valutazione complessiva della situazione del paziente non solo perché il soggetto obeso è maggiormente a rischio di certe malattie ma anche perché sempre più spesso il paziente affetto da certe malattie è anche obeso o in sovrappeso. Ci si riferisce infatti a una sindrome plurimetabolica, proprio per includere nel quadro clinico tutte le condizioni del paziente in modo che non ci sia una visione settoriale offerta dal singolo specialista. Solo in Italia esistono 4 milioni di obesi, un terzo dei quali è in sovrappeso e non presenta altri disturbi, i restanti hanno comorbidità, ma per primi si tratta di una condizione transitoria in quanto in pochi anni svilupperanno quadri clinici di comorbidità. La sindrome plurimetabolica è una sorta di patologia "trasversale" che sintetizza tutte le alterazioni che possono essere associate all'eccesso di peso. Oggi ciò rappresenta una delle maggiori cause di morbidità, mortalità e deterioramento della qualità della vita e graverà sensibilmente sui costi del Servizio Sanitario Nazionale.
Una linea comune

Non è un caso, quindi, che alla creazione del documento di Consensus abbiano preso parte cardiologi, diabetologi, endocrinologi e altri specialisti di branche internistiche. Alla Consensus Conference Italiana sull'obesità, proposta dal Centro Studi e Ricerca sull'Obesità e patrocinata dal Ministero della Salute, hanno infatti partecipato 13 società scientifiche che si occupano di ricerca e clinica in vari ambiti della medicina interna. L'obiettivo comune è stato raccogliere e valutare tutte le indicazioni emerse dalle Linee Guida, dai Rapporti delle Società Scientifiche, dalle Autorità Sanitarie finora pubblicate, per formulare un percorso diagnostico e terapeutico comune e condivisibile da tutti i medici che devono intervenire sull'obesità.
Per la prima volta, rispetto alle precedenti edizioni delle linee guida, sono state introdotte le metodologie chirurgiche, come trattamento efficace nei soggetti obesi con indice di massa corporea elevato (>40). In Italia, questo tipo di intervento è piuttosto diffuso, si eseguono circa 3000 interventi all'anno, mentre negli USA ben 100.000: la chirurgia dell'obesità è la chirurgia più diffusa dopo l'appendicectomia.
L'originalità del Consensus risultante non è tanto la raccolta dei singoli contributi quanto un'integrazione degli stessi basata esclusivamente sul consenso unanime che ha deciso in termini indiscutibili l'inclusione o meno di una data indicazione nel documento.
Per arrivare alla formulazione finale è stato applicato il metodo Delphi che tradizionalmente si fonda su tre principi basilari: l'anonimato, il feedback controllato e la risposta statistica di gruppo. Sostanzialmente, i rappresentati delle Società Scientifiche coinvolte si sono incontrati diverse volte e hanno presentato in anonimato le proprie indicazioni; negli incontri successivi le varie indicazioni venivano discusse e qualora su alcune non ci fosse accordo, i loro sostenitori potevano uscire dall'anonimato e supportare la loro proposta con argomentazioni prese dalla letteratura esistente. Ma la proposta poteva essere inclusa nel Consensus solo se alla fine di questo processo otteneva l'approvazione unanime proprio per garantirne l'assoluta condivisibilità del risultato.
Valutare, diagnosticare e intervenire

Il documento include le raccomandazioni per la diagnosi che si basano su due semplici esami strumentali, il calcolo dell'indice di massa corporea e la misurazione della circonferenza della vita, per eseguire quest'ultima "basta un semplice metro da sarto - ironizza il professor Carruba - e serve per evidenziare la localizzazione viscerale dell'adipe". I due parametri devono essere inseriti in un quadro più completo che comprende informazioni su anamnesi, sulle abitudini di vita, sulla pressione arteriosa e sul battito cardiaco.
Seguono, poi, le raccomandazioni sulla valutazione del rischio per le patologie associate di tipo cardiovascolare, endocrino-metaboliche, neoplastiche, gastroenterologiche, osteoarticolari, pneumologiche. Vengono anche riportati gli strumenti per eseguire una prevenzione efficace e per gestire e intervenire su pazienti in sovrappeso o già obesi. Il trattamento non si basa esclusivamente sulla restrizione calorica ma prevede un'analisi dei fattori cognitivo-comportamentali e un intervento farmacologico se necessario, per mettere il paziente in condizione di non ripetere gli stessi comportamenti scorretti.
Il documento sarà distribuito a tutti medici aderenti alle Società partecipanti ma è possibile richiederlo al Centro Studi e Ricerca sull'Obesità dell'Università degli studi di Milano.

Simona Zazzetta